SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

UPTD PUSKESMAS GUMAWANG

Diberikan Kepada :
Tanggal :

No Nama Obat Kemasan Jumlah Exp.Date Ket

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(…………………………….) (…………………………..)
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumawang

SOLHA SRIKANDI,SKM
NIP. 19670920 198903 2 007
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Gumawang Bulan : …………………….

Jenis Puskesmas : Perawatan/ Bukan Perawatan Tahun : …………………….
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten / Kota : OKU Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

% Penggunaan % Penggunaan Rata-rata item/ Lembar Resep

Antibiotik Antibiotik pada % Penggunaan
pada ISPA Diare Non- Injeksi pada
Non Spesifik Myalgia ISPA DIARE MYALGIA Rata-rata
Pneumonia
1 2 3 4 5 6 7

Gumawang,………………………………………….
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumawang Pengelola,

SOLHA SRIKANDI, SKM ……………………………………………………………

NIP. 19670920 198903 2 007 NIP……………………………………………………..
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERSEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Gumawang
Kabupaten : OKU Timur Bulan : …………………………..
Provinsi : Sumatera Selatan Tahun : …………………………..

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tanggal N Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
o Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
N= Total item obat A B
Rerataitem obat/lembar A/N
resep
Persentase AB B/Nx100%
 Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai
Tanggal N Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
o Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
N= Total item obat A B
Rerataitem obat/lembar A/N
resep
Persentase AB B/Nx100%

Gumawang, …………………………...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gumaawang Pengelola

SOLHA SRIKANDI, SKM ……………………………………………….

NIP. 19670920 198903 2 007 NIP………………………………………….
 N Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai
Tanggal o Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
N= Total item obat A B
Rerataitem obat/lembar A/N
resep
Persentase AB B/Nx100%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERSEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Gumawang
Kabupaten : OKU Timur Bulan : …………………………..
Provinsi : Sumatera Selatan Tahun : …………………………..

N Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tanggal o Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
N= Total item obat A B
Rerataitem obat/lembar A/N
resep
Persentase AB B/Nx100%
 N Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai
Tanggal o Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
N= Total item obat A B
Rerataitem obat/lembar A/N
resep
Persentase AB B/Nx100%

Gumawang, …………………………...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gumaawang Pengelola

SOLHA SRIKANDI, SKM ……………………………………………….

NIP. 19670920 198903 2 007 NIP………………………………………….
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERSEPAN MYALGIA

Puskesmas : Gumawang
Kabupaten : OKU Timur Bulan : …………………………..
Provinsi : Sumatera Selatan Tahun : …………………………..

N Jumlah Injeksi Dosis Lama Sesuai

Tanggal o Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
N= Total item obat A B
Rerataitem obat/lembar A/N
resep
Persentase AB B/Nx100%
 N Jumlah Injeksi Dosis Lama Sesuai
Tanggal o Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
N= Total item obat A B
Rerataitem obat/lembar A/N
resep
Persentase AB B/Nx100%

Gumawang, …………………………...
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gumaawang Pengelola

SOLHA SRIKANDI, SKM ……………………………………………….

NIP. 19670920 198903 2 007 NIP………………………………………….