FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON-SPESIFIK

Puskesmas :………………………
kabupaten :……………………. Bulan :……………………
Provinsi :…………………… Tahun :……………………

Jumlah Antibiotik Lama Sesuai

Item Dosis Pemakaian Pedoman
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat
(hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :………………………
kabupaten :……………………. Bulan :……………………
Provinsi :…………………… Tahun :……………………

Jumlah Antibiotik Lama Sesuai

Item Dosis Pemakaian Pedoman
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat
(hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :………………………
kabupaten :……………………. Bulan :……………………
Provinsi :…………………… Tahun :……………………

Jumlah Injeksi Lama Sesuai

Item Dosis Pemakaian Pedoman
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat
(hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :………………………
kabupaten :……………………. Bulan :……………………
Provinsi :…………………… Tahun :……………………

Jumlah Antibiotik Lama Sesuai

Item Dosis
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total Item A
Obat Rerata B
Rerata Item
Item
Obat/Lemb
Obat/ A/N
Lembar
Resep
Persentase
AB
B/N x 100%

Petugas,

HERIAH SAFITRI. HB, S. FARM, APT

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai denagn umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik
AB : Antibiotik
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :………………………
kabupaten :……………………. Bulan :……………………
Provinsi :…………………… Tahun :……………………

Jumlah Antibiotik Lama Sesuai

Item Dosis
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total Item A
Obat Rerata
Item
Obat/Lemb
ar Resep A/N
Persentase
AB

B
Rerata Item

Obat/ A/N
Lembar
Resep
Persentase
AB
B/N x 100%

Petugas,

HERIAH SAFITRI. HB, S. FARM, APT

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai denagn umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik
AB : Antibiotik
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :………………………
kabupaten :……………………. Bulan :……………………
Provinsi :…………………… Tahun :……………………

Jumlah Injeksi Lama Sesuai

Item Dosis
Tgl No. Nama Umur Obat Ya/Tidak Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total Item A
Obat Rerata B
Rerata Item
Item
Obat/Lemb
Obat/ A/N
Lembar
Resep
Persentase
AB
B/N x 100%

Petugas,

HERIAH SAFITRI. HB, S. FARM, APT

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai denagn umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan :

Jenis Puskesmas : Perawatan/bukan Perawatan (*coret) Tahun :
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/kota :
Provinsi :

Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan %
Antibiotik
Antibiotik pada Penggunaan
No pada Diare
ISPA Non- Injeksi Pada ISPA Diare Myalgia Rata-rata
Non-
Pneumonia Myalgia
Pneumonia

1 2 3 4 5 6 7 8

Petugas,

..................................
NIP.

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nailai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3