INDIKATOR

KINERJA POR
JUKNIS TERBARU
INDIKATOR KINERJA POR

% AB ISPA Batas Toleransi

Non Pneumonia 20%

% AB DIARE Batas Toleransi

INDIKATOR
POR Non Spesifik 8%
NASIONAL Batas Toleransi
% INJEKSI
Pada Myalgia 1%
INDIKATOR
PERESEPAN Batas Toleransi
RERATA
Jumlah Item 2,6 Item
Obat/ Resep
FORMAT POR
 Diagnos
a %
Tunggal Penggunaa
n AB pada
ISPA Non ISPA Non
Pneumon Pneumoni
i 1
pasie %
Registra Diare n per Penggunaa Data
si Non n AB pada Laporan Data
25Hari
pasien Nasional
Harian Spesifik per Diare Non
bulan Puskesma Puskesma
Spesifik s s
Kab/Kot Kab/Kot
% a
Provins a
Provins
Penggunaa
Myalgia n Injeksi i i
pada
Myalgia
CARA PENGISIAAN
FORMULIR
PEMANTAUAN DAN
EVALUASI
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Provinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
4
c.
d.
a.
b.
dst
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata Item Obat/ Lembar A / N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %
INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Jumlah Pasien
% Penggunaan
AB
Yang Mendapatkan AB Rerata Item  Item Obat
pada ISPA Non
= ---------------------- Obat = ----------------------
Pneumonia Jumlah Lembar Jumlah Lembar
Resep Resep

% AB = B / N x 100 R=A/ N
%
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
4
c.
d.
a.
b.
dst
c.
d.
Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/ Lembar
N= A/N
Resep
Persentase AB B / N x 100 %
INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Jumlah Pasien
%
Yang Mendapatkan AB Rerata Item  Item Obat
Penggunaan = ---------------------- = ----------------------
AB Obat
Jumlah Lembar Jumlah Lembar
pada Diare Resep Resep
Non Spesifik

% AB = B / N x 100 R=A/ N
%
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Lama
Jumlah Item Injeksi Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
4
c.
d.
a.
b.
dst
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata A/N
Persentase Injeksi B / N x 100 %
INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Jumlah Pasien
% Yang Mendapatkan
Injeksi Rerata Item  Item Obat
Penggunaan = ---------------------- = ----------------------
Ijeksi Pada Obat
Jumlah Lembar Jumlah Lembar
Myalgia Resep Resep

% AB = B / N x 100 % R=A/ N
 Capaian Kinerja POR

Rumus Perhitungan
Kinerja Indikator POR

Keterangan :
(a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (angka riil)
(b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka riil)
(c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4
Batasan
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
Kabupaten :
Periode Bulan : ………………………………..
Provinsi :
Tahun : ………………………………..
No PKM Data Umum Puskesmas % Penggunaan Antibiotik pada ISPA % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan injeksi pada Rerata Item / lembar Resep Capaian Capaian
non pneumonia Diare non spesifik Myalgia POR POR ≥ 60%
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan Bulan Bulan ….*) Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- atau tidak
Puskesmas Apoteker AA Dokter ….*) ….*) Rata ….*) ….*) ….*) Rata ….*) ….*) ….*) rata ….*) ….*) ….*) Rata

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1
2
3
4
5

ds
t

Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
**) Jumlah Puskemas dengan capaian POR minimal 60% adalah ......dari.....total Puskesmas di Kabuapten/Kota.

............, .................. 20 ....

Petugas,
Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
.................................
.........................................................
Keterangan :
A :Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B :Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C :Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D :Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/Kota
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSEPAN DI KABUPATEN KOTA
Provinsi: .................................. Periode Bulan : ...............
Tahun : ..............

Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga Persentase

Jumlah Puskesmas dengan
AA / D3 Apoteker Dokter Puskesmas Capaian POR Persentase ≥
Non Total Farmasi dengan minimal 60 % 20 % atau
No. Kabupaten/Kota Perawatan
Perawatan Puskesmas Capaian POR tidak
minimal 60 % Kolom 9 x 100%
Kolom 5

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
dst

Jumlah Kabupaten/Kota yang 20% Puskesmasnya dengan capaian POR minimal 60%: .............. dari total .... .... Kabupaten/Kota