STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMANTAUAN SUHU VAKSIN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Dibuat oleh: Disahkan oleh:

NAMA
INSTANSI
PENANGGUNG JAWAB SARANA KEPALA/PIMPINAN INSTANSI

1. Ruang Proses pemantauan/monitoring suhu di semua bagian ruang penyimpanan vaksin, mulai dari
Lingkup penerimaan sampai dengan pengiriman

2. Tujuan Memastikan potensi vaksin tetap terjaga dalam kondisi suhu yang ditetapkan dari awal
pengiriman, penerimaan sampai digunakan. Dalam hal ini :
1. Suhu dalam ruang penyimpanan barang harus sesuai dengan standar penyimpanan yang
telah ditentukan, sehingga vaksin yang disimpan dalam ruangan tersebut terjamin
mutunya
2. Memastikan suhu pada ruang penyimpanan barang relatif merata di semua titik dan alat
ukur yang ada menunjukan titik suhu yang representatif dan terkalibrasi.
3. Untuk mengetahui suhu dalam area penyimpanan baik yang terendah maupun tertinggi
sehingga suhu dapat dimonitor.
4. Memastikan produk disimpan sesuai temperatur yang ditetapkan oleh principal.
3. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
2. Peraturan BPOM No. 4 Tahun 2018 tentang Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan Obat,
Narkotika, Psikotropika dan Prekursor di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian.
3. Peraturan Badan Pengawas obat dan Makanan Nomor 6 Tahun 2020 tentang Perubahan
atas Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan No. 9 tahun 2019 tentang Pedoman
Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik
4. Effective Vaccine Management – WHO / UNICEF
4. Tugas dan 1. Penanggung Jawab Sarana
Tanggung 2. Petugas Pengelola Vaksin
Jawab
5. Prosedur Alat dan Bahan:
1. Cold Box/ Vaccine Carrier/Styrofoam
2. Vaccine Refrigerator
3. Freezer
4. Termometer terkalibrasi/ Digital Data Logger
5. Pembatas/Divider/lainya
6. Form Pencatatan
7. Form POB
Langkah-Langkah Pemantauan Suhu Vaksin:

1. Pemantauan Suhu Pengiriman Vaksin

a) Memastikan prosedur pengepakan vaksin sesuai standar yang ditentukan dalam SOP
untuk menghindari kerusakan atau menurunnya potensi vaksin.
 b) Melakukan pengukuran suhu vaksin tetap berada pada rentang antara 2°C s.d 8°C
sebelum dilakukan pengiriman ke sarana selanjutnya dan mencatat semua informasi
di Kartu Monitor Suhu dan dokumen pengiriman/dokumen validasi.

2. Pemantauan Suhu Penerimaan Vaksin

a) Memeriksa dokumen pengiriman vaksin/dokumen validasi disaat yang sama saat vaksin
diterima dan memastikan dokumen lengkap dan memenuhi persyaratan sebelum
menerima vaksin.
b) Melakukan pemeriksaan suhu vaksin disaat yang sama saat vaksin diterima dan
memastikan suhu vaksin tetap berada pada rentang antara 2°C s.d 8°C dengan melihat
termometer pada vaccine carrier dan melakukan pencatatan di Kartu Monitor Suhu

3. Pemantauan Suhu Penyimpanan Vaksin Harian

a) Melakukan pemantauan suhu tempat penyimpanan vaksin minimal 2 kali sehari di awal
dan di akhir hari.
b) Memastikan suhu pada vaccine refrigerator terjaga suhunya antara 2°C s.d 8°C dan
freezer pada suhu antara -50°C s.d -15°C.
c) Mengatur termostat pada setelan yang telah ditentukan oleh Indutri farmasi (factory-
set) atau titik tengah, yang akan menurunkan kemungkinan terjadinya penyimpangan
suhu.
d) Melakukan pencatatan aktivitas pada Kartu Monitor Suhu dengan melengkapi
informasi suhu minimum / maksimum, tanggal, waktu, nama orang yang memeriksa
dan mencatat suhu.
e) Jika terjadi penyimpangan suhu, setiap staf yang mendengar alarm atau mengetahui
adanya penyimpangan suhu di Digital Data Logger (DDL) harus melaporkan kepada
penanggung jawab sarana .
f) Memberi label vaksin yang terpapar "JANGAN DIGUNAKAN" dan menempatkannya
dalam wadah terpisah selain dari vaksin lain (jangan buang vaksin ini).
g) Petugas pengelola vaksin melaporkan masalah tersebut kepada penanggung jawab
sarana dengan mendokumentasikan kejadian tersebut berikut informasi tanggal dan
waktu penyimpangan suhu, suhu unit penyimpanan serta suhu ruangan, jika tersedia
(termasuk suhu minimum/maksimum selama kejadian berlangsung), nama orang yang
menyelesaikan laporan dan deskripsi kejadian, lamanya waktu vaksin mungkin terkena,
dan melakukan inventarisasi vaksin yang terkena dampak, membuat daftar item di unit
(termasuk botol air) selain vaksin, masalah apapun dengan unit penyimpanan dan/atau
vaksin yang terdampak sebelum kejadian serta informasi lain yang terkait.
h) Melakukan pemeriksaan dasar pada pintu unit, catu daya, dan pengaturan termostat
jika alarm suhu berbunyi berulang kali, dan tidak diperkenankan memutuskan
hubungan alarm sampai petugas menentukan dan mengatasi penyebabnya.
i) Melakukan transfer vaksin ke unit cadangan jika alarm terus berbunyi atau suhu tetap
di luar kisaran seperti yang diarahkan oleh SOP.
j) Menghubungi teknisi untuk memeriksa peralatan dan menentukan perlunya perbaikan
atau penggantian serta mencatatkan kejadian berikut di Kartu Monitor Suhu.

4. Pemantauan Suhu Penyimpanan Vaksin Bulanan

a) Melakukan pengecekan apakah diperlukan penyesuaian/pengaturan suhu unit

penyimpanan (vaccine refrigerator dan freezer) berdasarkan informasi dari
 pengukuran saat itu dan log pemantauan suhu di luar hari kerja ketika pintu unit sering
dibuka dan ditutup.
b) Memastikan tempat penyimpanan vaksin dihubungkan erat ke sumber listrik,
mengukur suhu di dalam unit penyimpanan, menunggu selama 30 menit tanpa
membuka pintu, agar suhu stabil lalu mengukur suhu kembali untuk menentukan
apakah termostat harus disetel ulang.
c) Melakukan penyesuaian/pengaturan suhu dengan melihat instruksi pada buku
petunjuk manual.
d) Mengatur penyesuaian ke pengaturan yang lebih hangat atau lebih dingin dengan
memutar kenop termostat secara perlahan untuk menghindari keluar dari kisaran suhu
yang benar lalu membiarkan suhu di dalam unit menjadi stabil selama 30 menit tanpa
membuka pintu.
e) Mengukur ulang suhu unit penyimpanan dan mengulangi langkah-langkah ini sesuai
kebutuhan sampai suhu stabil antara 2°C s.d 8°C untuk vaccine refrigerator atau antara
-50°C dan -15°C untuk freezer.
f) Menempatkan botol air tambahan di dalam unit untuk membantu meningkatkan
stabilitas suhu jika diperlukan.
g) Mencatat aktifitas penyesuaian atau pengaturan suhu dalam Kartu Monitor Suhu.
h) Koordinator Vaksin harus melakukan pemeriksaan Kartu Monitor Suhu minimal 1 kali
dalam sebulan.

5. Pemantauan Suhu Penyimpanan Vaksin Tahunan :

a) Menggunakan Digital Data Logger (DDL) dengan arus dan Sertifikat Pengujian Kalibrasi
yang valid dan harus mencakup nama atau nomor model/perangkat, nomor seri,
tanggal kalibrasi (tanggal laporan atau penerbitan) , konfirmasi bahwa instrumen lulus
pengujian (atau instrumen dalam toleransi) , Ketidakpastian yang direkomendasikan
atas +/- 0,5 ° C atau kurang.
b) Menyimpan Digital Data Logger (DDL) selama tiga tahun agar dapat dianalisis untuk tren
jangka panjang dan/atau masalah yang berulang.
c) Memastikan keakuratan pemantauan suhu dengan menggunakan DDL dengan fitur
berikut: probe yang dapat dilepas yang paling mencerminkan suhu vaksin (mis., Probe
yang dilapisi glikol, manik-manik kaca, pasir, atau Tefon®), alarm untuk suhu di luar
kisaran, Indikator baterai lemah, tampilan suhu saat ini, minimum, dan maksimum,
ketidakpastian yang direkomendasikan atas +/- 0,5 ° C , interval pencatatan (atau
kecepatan membaca) yang dapat diprogram oleh pengguna untuk mengukur dan
mencatat suhu setidaknya setiap 30 menit.
d) Kartu Monitor Suhu harus disimpan minimal 5 tahun (shelf-life) + 1 tahun.
6. Diagram 1. Pengiriman dan Penerimaan
Alir Melakukan pengepakan vaksin
sesuai SOP dan memeriksa
kelengkapan dokumen validasi

Mengukur suhu vaksin tetap

berada pada rentang antara
2°C s.d 8°C

Mencatat pada Kartu Monitor

Suhu di saat yang sama saat
penerimaan atau pengiriman

2. Pemantauan Harian, Bulanan dan Tahun

Melakukan pencatatan aktivitas pada Kartu

Monitor Suhu

Jika terjadi penyimpangan suhu, setiap

staf yang mendengar alarm atau
mengetahui adanya penyimpangan
suhu di DDL harus melapor ke
Melakukan pemantauan suhu selama 3 (tiga) kali sehari koordinator vaksin utama atau
alternatif.

Melaporkan masalah tersebut ke

Kepala Gudang dilanjutkan ke Quality
Assurance dengan mendokumentasikan Memberi label vaksin yang terpapar
kejadian "JANGAN DIGUNAKAN" dan
menempatkannya dalam wadah terpisah
selain dari vaksin lain

Melakukan pemeriksaan dasar

Menghubungi teknisi

Melakukan penyesuaian Suhu

Pemantauan
Bulanan Mencatat penyesuaian di Kartu Monitor
Suhu

Pemantauan Mengambil data DDL

Tahunan

Melakukan
Kalibrasi
7. Format Kartu Suhu
 GAMBAR LOGO STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INSTANSI PENYIMPANAN VAKSIN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4
Dibuat oleh Disahkan oleh:

NAMA INSTANSI

PENANGGUNG JAWAB FASILITAS KEPALA/PIMPINAN INSTANSI

1. Ruang Lingkup Penyimpanan vaksin di fasilitas pelayanan kefarmasian

2. Tujuan Menjamin vaksin disimpan sesuai persyaratan dan ketentuan yang berlaku
3. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 4 tahun 2018 tentang
Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan Obat, Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
3. Peraturan Badan Pengawas obat dan Makanan Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Perubahan atas Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan No. 9 tahun
2019 tentang Pedoman Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik
4. Effective Vaccine Management – WHO/UNICEF

4. Tugas dan 1. Penanggung Jawab Fasilitas

Tanggung 2. Petugas Pengelola Vaksin
Jawab
5. Prosedur Alat dan Bahan:
1. Unit Penyimpanan: Cold room/freezer room/chiller/freezer
2. Cool pack
3. Vaksin
4. Botol air
5. Label

Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan:

a) Menggunakan unit penyimpanan yang dirancang khusus untuk farmasi atau
pharmaceutical-grade untuk penyimpanan vaksin
b) Vaccine Refrigerator/freezer bentuk pintu buka dari atas lebih dianjurkan
dibandingkan bentuk buka dari depan.
c) Menggunakan pengaman untuk memastikan pintu unit tetap tertutup.
d) Menempatkan unit penyimpanan di ruangan dengan ventilasi yang baik,
sisakan ruang antara unit, langit-langit, dan dinding, serta tidak ada yang
menghalangi penutup kompartemen motor. Lantai harus kokoh dan rata.
Memastikan pintu unit membuka dan menutup dengan mulus dan pas tepat
di badan unit penyimpanan.
e) Unit penyimpanan akan bekerja paling baik jika ditempatkan di area dengan
suhu ruang (20oC - 25oC).
f) Memastikan unit penyimpanan mempertahankan suhu yang sesuai, suhu
antara 2°C s.d 8°C untuk chiller dan -50°C dan -15°C untuk freezer.
g) Tidak menyatukan penyimpanan item lain dengan vaksin, pelarut, dan botol
air. Jika obat-obatan dan produk biologis lain harus disimpan dalam unit yang
GAMBAR LOGO STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INSTANSI PENYIMPANAN VAKSIN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4
sama dengan vaksin, obat tersebut harus diberikan tanda yang jelas dan
disimpan dalam wadah dan rak yang berbeda dengan vaksin.
h) Tentukan volume penyimpanan vaksin dengan mengukur langsung pada
bagian dalam ruang. Volume bersih untuk penyimpanan vaksin yang
dianjurkan adalah 70% dari total volume

Langkah-Langkah Penyimpanan Vaksin:

1. Pengaturan dan Penyimpanan Vaksin:
a) Simpan vaksin dan pelarut dalam kemasan asli dan tertutup rapat, serta
dalam wadah terpisah sampai siap untuk diberikan.
b) Posisikan vaksin dan pelarut 5-8 cm dari dinding, langit-langit, lantai, dan
pintu unit penyimpanan.
c) Berikan label rak dan kemasan agar mudah mengidentifikasi letak
penyimpanan vaksin dan pelarut.
Vaksin A Vaksin B

Vaksin C Vaksin D
d) Jika terdapat nama yang sama namun indikasi untuk pediatri dan
dewasa, simpan vaksin dan pelarut kedua produk tersebut pada rak yang
berbeda.
e) Atur vaksin dan pelarut secara berbaris dan berikan jarak antar kotak
vaksin 1-2 cm untuk sirkulasi udara.
f) Tempatkan vaksin dan pelarut dengan tanggal kadaluwarsa paling cepat
di bagian depan diikuti oleh vaksin dengan tanggal kadaluwarsa lebih
lama.

2. Pemeliharaan harian
a) Jaga pintu agar selalu tertutup, hindari sering membuka dan menutup
vaccine refrigerator/freezer
b) Lakukan pengecekan suhu dengan menggunakan termometer atau alat
pemantau suhu minimal 2 (dua) kali sehari, setiap pagi dan sore.
c) Jika suhu sudah stabil antara +2 s/d +8°C pada vaccine refrigerator atau
-15 s/d - 25°C pada freezer, posisi termostat jangan diubah dan jika
mungkin disegel

3. Pemeliharaan Mingguan
c) Periksa steker jangan sampai kendor, bila kendor gunakan obeng untuk
mengencangkan baut.
d) Lakukan pengamatan terhadap tanda-tanda steker hangus dengan
melihat perubahan warna pada steker, jika itu terjadi gantilah steker
dengan yang baru.
e) Agar tidak terjadi konsleting saat membersihkan badan vaccine
refrigerator, lepaskan steker dari stop kontak.
f) Bersihkan badan chiller menggunakan lap basah, kuas yang lembut/spon
busa dan sabun laku keringkan kembali badan vaccine refrigerator
dengan lap kering.
g) Selama membersihkan badan vaccine refrigerator, jangan membuka
pintu vaccine refrigerator agar suhu tetap terjaga 2oC s.d 8oC.
GAMBAR LOGO STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INSTANSI PENYIMPANAN VAKSIN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4
h) Pasang kembali steker setelah selesai membersihkan badan vaccine
refrigerator.
i) Periksa apakah terjadi bunga es dan memeriksa ketebalan bunga es.
Apabila bunga es lebih dari 1 (satu) cm lakukan defrosting (pencairan
bunga es). Saat pencairan, simpan vaksin untuk sementara di unit
penyimpanan lain dengan suhu yang sesuai.
j) Catat kegiatan pemeliharaan mingguan pada kartu pemeliharaan chiller.

4. Pemeliharaan Bulanan
a) Sehari sebelum melakukan pemeliharaan bulanan, kondisikan cool
pack (kotak dingin cair), vaksin carrier atau cold box dan pindahkan
vaksin ke dalamnya.
b) Agar tidak terjadi konsleting saat melakukan pencairan bunga es
(defrosting), lepaskan steker dari stop kontak.
c) Bersihkan bagian dalam setiap unit untuk mencegah pertumbuhan
bakteri dan jamur
d) Bersihkan kondensor pada vaccine refrigerator model terbuka
menggunakan sikat lembut atau tekanan udara. Pada model tertutup hal
ini tidak perlu dilakukan.
e) Periksa kerapatan pintu dengan menggunakan selembar kertas, bila
kertas sulit ditarik berarti karet pintu masih baik, sebaliknya bila kertas
mudah ditarik berarti karet sudah sudah mengeras atau kaku. Olesi karet
pintu dengan bedak atau minyak goreng agar kembali lentur.
f) Periksa steker jangan sampai kendor, bila kendor gunakan obeng untuk
mengencangkan baut.
g) Selama membersihkan badan vaccine refrigerator, jangan membuka
pintu vaccine refrigerator agar suhu tetap terjaga 2oC s.d 8oC.
h) Pasang kembali steker setelah selesai membersihkan badan vaccine
refrigerator.
i) Catat kegiatan pemeliharaan bulanan pada kartu pemeliharaan vaccine
refrigerator.

5. Pemeliharaan oleh teknisi yang kompeten secara berkala

 GAMBAR LOGO STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INSTANSI PENYIMPANAN VAKSIN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4
6. Diagram Alir

7. Format KARTU PEMELIHARAAN UNIT PENYIMPANAN VAKSIN

No Parameter Januari dst

M1 paraf M2 paraf M3 Paraf M4
Mingguan
1 Pemeriksaan steker
(kendor/tidak)
2 Pemeriksaan bunga es
3 Membersihkan badan
unit penyimpanan
Bulanan
1 Membersihkan
kondensor
2 Pemeriksaan
kerapatan pintu
3 Membersihkan bagian
dalam unit
penyimpanan
 GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENCATATAN MUTASI VAKSIN
INSTANSI No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /3
Dibuat oleh Disahkan oleh:

NAMA
INSTANSI
PENANGGUNG JAWAB SARANA KEPALA/PIMPINAN
INSTANSI
1. Ruang Pencatatan mutasi vaksin di fasilitas pelayanan kefarmasian
Lingkup
2. Tujuan Menjamin pencatatan mutasi vaksin dilakukan sesuai persyaratan dan ketentuan yang
berlaku sehingga mudah tertelusur

3. Referens 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang
i Penyelenggaraan Imunisasi
2. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 4 tahun 2018 tentang
Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan Obat, Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
3. Peraturan Badan Pengawas obat dan Makanan Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Perubahan atas Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan No. 9 tahun 2019
tentang Pedoman Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik
4. Effective Vaccine Management – WHO/UNICEF
4. Tugas 1. Penanggung Jawab Sarana
dan Tanggung 2. Petugas Pengelola Vaksin
Jawab
5. Prosed Alat dan Bahan:
ur 1. Dokumen pengiriman
2. Kartu stok

Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan:

a. Masing-masing jenis vaksin dibuat kartu stok tersendiri
b. Vaksin yang digunakan terlebih dahulu adalah vaksin yang tanggal
kedaluwarsanya lebih awal.
c. Pada dokumen penerimaan atau dokumen pengeluaran, dicantumkan suhu
penerimaan dan pengeluaran vaksin

Langkah-Langkah Pencatatan Mutasi Vaksin:

1. Pada saat penerimaan vaksin, periksa kelengkapan masuknya vaksin disesuaikan
dengan dokumen pengiriman dan kondisi kemasan, yang sekurang-kurangnya
terdiri dari :
a. nama pemasok
b. nama vaksin
c. nomor izin edar
d. nomor batch
e. kondisi VVM
f. tanggal kedaluwarsa
g. jumlah fisik
h. keutuhan fisik kemasan produk
i. keutuhan container
j. keutuhan segel kontainer
GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENCATATAN MUTASI VAKSIN
INSTANSI No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /3
k. suhu penerimaan atau kondisi indikator bagi vaksin yang dilengkapi indikator
monitoring vaksin, seperti freeze tag
2. Catat pada rekap penerimaan vaksin
3. Catat penerimaan vaksin dan jenis peralatan seperti jarum, syringe dan spare part
ke dalam kartu stok manual maupun elektronik.
4. Catat pengeluaran vaksin dan jenis peralatan seperti jarum, syringe dan spare part
ke dalam kartu stok manual maupun elektronik setelah vaksin diambil/disiapkan
dari tempat penyimpanan.
5. Catatan sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Nama vaksin, bentuk sediaan, kekuatan
b. Jumlah persediaan
c. Tanggal, nomor dokumen, sumber penerimaan
d. Jumlah yang diterima
e. Kondisi VVM
f. Tanggal, nomor dokumen, dan nama tujuan
g. Jumlah yang diserahkan/digunakan
h. Nomor batch dan tanggal kadaluarsa setiap penerimaan atau
penyerahan/penggunaan
i. Paraf atau identitas petugas yang ditunjuk
6. Hitung sisa atau stok vaksin pada setiap kali penerimaan atau pengeluaran vaksin.
 GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENCATATAN MUTASI VAKSIN
INSTANSI No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /3
6. Diagram
Alir

7. Form Kartu Stok

Laporan Permintaan Vaksin
 GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENCATATAN MUTASI VAKSIN
INSTANSI No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /3

GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

LOGO PENANGANAN SITUASI DARURAT PENYIMPANAN VAKSIN
INSTANSI No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /3
Dibuat oleh Disahkan oleh:
NAMA
INSTANSI
PENANGGUNG JAWAB FASILITAS KEPALA/PIMPINAN INSTANSI
1. Ruang Penanganan vaksin ketika terjadi situasi darurat
Lingkup
2. Tujuan Menentukan tindakan yang harus diambil ketika terjadi situasi darurat dalam
penanganan dan penyimpanan Vaksin.
3. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
2. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 4 tahun 2018 tentang
Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan Obat, Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
3. Peraturan Badan Pengawas obat dan Makanan Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Perubahan atas Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan No. 9 tahun 2019
tentang Pedoman Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik
4. Effective Vaccine Management – WHO/UNICEF
4. Tugas dan 1. Penanggung Jawab Fasilitas
Tanggung 2. Petugas Pengelola Vaksin
Jawab
 GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO PENANGANAN SITUASI DARURAT PENYIMPANAN VAKSIN
INSTANSI No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /3
5. Prosedur Alat dan Bahan:
1. Unit Penyimpanan: Cold room/freezer room/chiller/freezer
2. Fasilitas Penyimpanan Alternatif
3. Cold Box
4. Cool Pack
5. Es
6. Kantong Plastik
7. Generator
8. Termometer

Hal-hal yang Harus Diperhatikan

1. Pastikan seluruh staf memahami SOP Penanganan Situasi Darurat.
2. Buat setidaknya satu kerja sama dengan fasilitas tempat penyimpanan lain
meskipun sudah memiliki generator (misalnya: rumah sakit, puskesmas, instansi
pemerintah lain, pemadam kebakaran, atau industri farmasi). Pastikan memiliki
akses 24 jam untuk masuk ke fasilitas atau jalin komunikasi yang baik dengan
manager fasilitas bangunan dan staf keamanan (security).
3. Tersedia generator otomatis, atau generator manual yang dilengkapi bahan
bakar; dengan petugas operasional 24 jam.

1. Jika Terjadi Kerusakan Peralatan:

a. Vaksin dapat tetap berada di dalam unit yang tidak berfungsi asalkan suhu yang
tepat dapat dijaga. Pantau suhu untuk menentukan jika dibutuhkan tindakan
lain.
b. Jika suhu penyimpanan vaksin mengalami kenaikan, pindahkan vaksin ke unit
penyimpanan cadangan milik sendiri atau fasilitas tempat penyimpanan lain
jika telah memiliki kerja sama.
c. Atau gunakan cold box:
1) Kondisikan ice pack dan letakkan di dalam cold box yang berisi vaksin.
2) Pantau suhu secara berkala dan perbarui ice pack jika meleleh.

2. Jika Sumber Listrik Padam:

a. Nyalakan Generator dan Sumber Daya Baterai Cadangan
1) Untuk generator manual, pastikan memiliki bahan bakar yang cukup untuk
penggunaan generator secara terus menerus paling tidak selama 72 jam.
2) Uji generator setiap triwulan dan diservis setiap tahun.
3) Sumber daya baterai cadangan dapat digunakan juga, dengan ketentuan
sbb:
a. Generator harus diuji setiap triwulan dan diservis setiap tahun.
b. Periksa petunjuk dari pabrikan untuk pengujian prosedur dan jadwal
pemeliharaan.
b. Jika Generator Rusak
1) Jangan membuka pintu chiller/freezer/cold room/freezer room;
2) Periksa termometer, pastikan bahwa suhu masih di antara +2°C s / d +8°C
untuk chiller/cold room atau maksimal -15°C untuk freezer/freezer room;
3) Jika suhu chiller/cold room mendekati +8°C, masukkan cool pack (+2°C s/d
+8°C) secukupnya;
 GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO PENANGANAN SITUASI DARURAT PENYIMPANAN VAKSIN
INSTANSI No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /3
4) Jika suhu freezer/freezer room mendekati -15°C, masukkan cold pack
(-20°C) atau dry ice secukupnya;
5) Jika suhu penyimpanan vaksin mendekati suhu di luar range yang
ditentukan , maka vaksin harus dievakuasi ke tempat penyimpanan yang
sesuai dengan persyaratan.

3. Jika Terjadi Penyimpangan Suhu:

a. Pindahkan vaksin ke unit penyimpanan alternatif atau lokasi dengan suhu yang
sesuai, jika memungkinkan. Pastikan untuk memisahkan dan memberi tanda
untuk vaksin ini dengan “JANGAN DIGUNAKAN” sampai ada keputusan apakah
vaksin masih dapat digunakan.
b. Hubungi program imunisasi dan/atau produsen vaksin untuk petunjuk sesuai
SOP.
c. Siapkan dokumentasi dan data pencatatan suhu untuk program imunisasi atau
produsen sehingga dapat diberikan petunjuk terbaik.
d. Jika alarm suhu berbunyi secara terus menerus, jangan mematikannya sampai
ditentukan dan diketahui penyebabnya.

4. Jika Terjadi Kebakaran:

a. Selalu ingat untuk tidak membahayakan diri sendiri.
b. Padamkan dengan alat pemadam api terdekat jika api kecil.
c. Keluar dari gedung jika api cukup besar.
d. Segera hubungi petugas pemadam kebakaran.
e. Masuk ke tempat penyimpanan hanya jika aman untuk dilakukan. Periksa stok
dan pisahkan vaksin dan persediaan lain yang secara fisik tidak rusak.
f. Pindahkan vaksin segera ke lokasi yang aman, bisa ke tempat penyimpanan lain
atau kendaraan yang memiliki kontainer berpendingin.
g. Melakukan perhitungan fisik terhadap vaksin yang berhasil diamankan.
h. Untuk vaksin yang diragukan kualitasnya, segera konsultasikan dengan
penanggung jawab dan produsen vaksin.
6. Diagram
Alir
 GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENGIRIMAN VAKSIN
INSTANSI SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4
NAMA Dibuat oleh Disahkan oleh:
INSTANSI

PENANGGUNG JAWAB SARANA KEPALA/PIMPINAN INSTANSI

1. Ruang Pengiriman vaksin dari sarana pelayanan kefarmasian.
Lingkup
2. Tujuan Menjamin vaksin dikirim sesuai persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
3. Refere 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang
nsi Penyelenggaraan Imunisasi
2. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 4 tahun 2018 tentang Pengawasan
Pengelolaan Obat, Bahan Obat, Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi di Fasilitas
Pelayanan Kefarmasian
3. Peraturan Badan Pengawas obat dan Makanan Nomor 6 Tahun 2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan No. 9 tahun 2019 tentang Pedoman Teknis Cara
Distribusi Obat yang Baik
4. Effective Vaccine Management – WHO/UNICEF
4. Tugas 1. Penanggung Jawab Sarana
dan 2. Petugas Pengelola Vaksin
Tanggu
ng
Jawab
5. Prosed Alat dan Bahan:
ur
1. Cold box
2. Vaccine carrier
3. Cool pack
4. Thermometer
5. Termograf
6. Digital Data Logger
7. Alarm
8. Kendaraan berpendingin khusus
9. Peralatan pendukung Cold Chain
10. Dokumen Pencatatan Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) dan Vaccine Arrival Report (VAR)
11. Ruang untuk menyimpan peralatan Cold Chain dan logistik

Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan:

a) Pengiriman vaksin wajib menggunakan cold box, vaccine carrier disertai dengan cool pack atau
alat transportasi vaksin lainnya yang sesuai dengan jenis vaksin.
b) Pada setiap cold box, vaccine carrier atau alat transportasi vaksin lainnya disertai dengan alat
pemantau suhu
c) Untuk peralatan pendukung dan logistik lainnya menggunakan sarana pembawa lain yang
standar, sesuai dengan ketentuan;
d) Prosedur pengiriman vaksin harus divalidasi.
e) Durasi pengiriman vaksin tidak boleh melebihi durasi pengiriman sebagaimana hasil dari
validasi pengiriman.
GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENGIRIMAN VAKSIN
INSTANSI SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4
f) Penyimpanan vaksin serta logistik vaksinasi lainnya seperti Auto Disable Syringe – ADS, Safety
Box, Alcohol Swab) disimpan pada area/ruang yang telah ditentukan di dalam instalasi farmasi
mengacu pada Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku
g) Vaksin disimpan dalam cold room, chiller, vaccine refrigerator dan/atau tempat penyimpanan
vaksin lain yang sesuai dengan masingmasing jenis vaksin pada suhu yang direkomendasikan.
h) Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau menggunakan hand sanitizer sebelum dan
sesudah menangani vaksin dan logistik vaksinasi lainnya
i) Lakukan tindakan disinfeksi pada permukaan cold box, vaccine carrier atau alat transportasi
vaksin lainnya dengan menggunakan cairan disinfektan yang sesuai standar
j) Gunakan masker bedah/masker medis dan apabila diperlukan memakai sarung tangan

1. Langkah Validasi Pengiriman

a. Penyusunan protokol validasi
- Penetapan tujuan, ruang lingkup dan prosedur validasi
- Penetapan ukuran cold box/vaccine carrier, jumlah cool pack, waktu pengiriman

b. Penyiapan peralatan dan persiapan validasi

- Ambil ice pack/ice gel/cool pack dari freezer lalu lakukan pengkondisian cool pack
dengan disimpan pada bidang datar.
- Lakukan pengecekan setiap 10 menit untuk mengetahui kondisi cool pack siap
digunakan
- Siapkan peralatan cold box/vaccine carrier
- Siapkan termometer/data logger yang telah terkalibrasi
- Siapkan bahan kemas dan form pencatatan

c. Pelaksanaan validasi
- Sesuaikan konfigurasi cool pack dengan protokol yang telah ditetapkan
- Simpan vaksin tidak bersentuhan langsung cool pack
- Letakkan termometer/data logger di dekat vaksin dan tidak bersentuhan langsung
dengan cool pack
- Kemas dan tunggu suhu hingga stabil
- Catat suhu pada saat akan dikirim
- Lakukan pengiriman sesuai kondisi sebenarnya. Jika tidak memungkinkan, letakkan di
lingkungan sesuai dengan pengiriman (sesekali diberi goncangan) dan selama waktu
yang ditetapkan dalam protokol
- Catat suhu akhir yang merepresentatifkan diterima oleh pelanggan
- Lakukan pengulangan setiap tahapannya dan setiap konfigurasi sebanyak 3 kali
- Jika menggunakan data logger, tarik perekaman suhu yang tersimpan.

d. Evaluasi dan kesimpulan atau rekomendasi hasil

- Evaluasi data
- Tetapkan kesimpulan. Pengulangan sebanyak 3 kali dengan kesimpulan memenuhi
syarat.
- Hasil validasi dijadikan dasar dalam penyusunan prosedur pengiriman vaksin.
 GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENGIRIMAN VAKSIN
INSTANSI SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4

2. Langkah Pengiriman Vaksin

a. Lakukan pengepakan produk rantai dingin di area yang dilengkapi pendingin udara pada
suhu di bawah 25 °C.
b. Gunakan jumlah alat sesuai dengan hasil validasi, material pengemasan, Cold box, Box
Styrofoarm, cool pack, Pembatas, Plastik pelindung produk, thermometer dengan sensor
suhu
c. Lakukan pengkondisian cold box sebelum digunakan sesuai hasil validasi
d. Letakkan cool pack sesuai dengan jumlah dan konfigurasi hasil validasi
e. Bungkus/lindungi produk ke dalam plastik supaya tidak basah dan masukkan ke dalam cold
box.
f. Tempatkan Sensor Suhu Thermometer di dalam cold box namun pada tempat yang aman
sehingga tidak bersentuhan langsung dengan ice gel
g. Tutup Cold box dan catat suhu barang saat akan dikirim
h. Siapkan dokumen pengiriman
i. Lakukan semua pencatatan secara manual dan/atau elektronik meliputi nama produk,
jumlah, nomor bets, tanggal kedaluwarsa dan tujuan pengiriman agar pengeluaran produk
dapat ditelusuri.
j. Catat suhu pada saat diterima oleh sarana penerima

6. Diagra
m Alir
1. Validasi Pengiriman Vaksin

Penyiapan
Penyusunan
peralatan dan
protokol validasi
persiapan validasi

Evaluasi dan
Pelaksanaan
kesimpulan atau
validasi
rekomendasi hasil
GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENGIRIMAN VAKSIN
INSTANSI SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4

2. Pengiriman Vaksin

pengepakan di ruangan dengan suhu

di bawah 25oC Gunakan peralatan sesuai validasi

Pengkondisian cold box Letakkan cool pack

Bungkus/lindungi vaksin Tempatkan alat pemantau suhu

Tutup cold box

Catat suhu saat akan dikirim Siapkan dokumen pengiriman

Catat suhu pada saat

Lakukan pencatatan mutasi
diterima
GAMBAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
LOGO MANAJEMEN PENGIRIMAN VAKSIN
INSTANSI SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman : /4
Laporan Penerimaan Vaksin
Surat Bukti Barang Keluar (SBBK)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MANAJEMEN PEMUSNAHAN VIAL BEKAS VAKSINASI
GAMBAR LOGO
No. Dokumen :
INSTANSI
No. Revisi :
SOP Tanggal Pembuatan :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Dibuat oleh: Disahkan oleh:

NAMA INSTANSI

PENANGGUNG JAWAB FASILITAS KEPALA/PIMPINAN INSTANSI

1. Ruang Pemusnahan vial bekas vaksinasi dari fasilitas pelayanan kesehatan.

Lingkup
2. Tujuan 1. Menghindari vial bekas vaksinasi dimanfaatkan kembali oleh oknum yang tidak
bertanggungjawab.
2. Mencegah pemalsuan vaksin.

3. Referensi 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan

Lingkungan Hidup.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah B3
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 56 Tahun 2015 tentang
Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 Dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
4. Effective Vaccine Management – WHO/UNICEF
4. Tugas dan 1. Penanggung Jawab Fasilitas
Tanggung 2. Petugas Pengelola Vaksin
Jawab
5. Prosedur Limbah Vial Bekas Vaksinasi dapat dimusnahkan menggunakan beberapa metode
pemusnahan sesuai dengan kemampuan fasilitas yang mengelola vial bekas vaksinasi
sebagai berikut:
1. Metode insinerasi (dibakar dalam insinerator); atau
2. Metode non-insinerasi menggunakan autoclave; atau
3. Metode penguburan.

Alat dan Bahan:

1. Incinerator (Insinerator), apabila menggunakan metode insinerasi;
2. Autoclave with Shredder (Autoklaf dengan pencacah), apabila menggunakan
metode non-insinerasi menggunakan autoclave;
3. Area untuk mengubur limbah vial bekas vaksinasi, apabila menggunakan metode
penguburan;
4. Kantong plastik khusus limbah medis berwarna kuning/kantong plastik biasa
bertuliskan “limbah medis”;
5. Alat Pelindung Diri (APD);
6. Berita acara pemusnahan.

Langkah-Langkah Pemusnahan Vial Bekas Vaksinasi:

A. Pengumpulan Vial Bekas Vaksinasi di Fasilitas Pelayanan Vaksinasi

1. Lakukan perusakan pada label vial bekas vaksinasi dengan cara dicoret memakai
spidol permanen dan/atau dengan cara melepas label segera setelah setiap
melaksanakan vaksinasi.
2. Pisahkan vial bekas vaksinasi dengan limbah medis lainnya, seperti alkohol swab,
masker medis dan sarung tangan.
3. Setelah dipisahkan, Masukkan vial bekas vaksinasi ke dalam kantong plastik
khusus limbah medis atau kantong plastik biasa yang diberi tanda/ditulis “limbah
medis”.
4. Apabila penyelenggaraan vaksinasi dilaksanakan di pos pelayanan vaksinasi atau
tempat lain, maka limbah harus dibawa kembali ke puskesmas/rumah sakit/klinik
untuk kemudian dimusnahkan bersama dengan limbah vaksinasi lainnya.
 5. Catat jumlah vial bekas yang telah dimasukkan ke dalam kantong plastik khusus
limbah medis (Formulir Pencatatan lihat bagian 7).
6. Vial bekas vaksinasi yang sudah dibungkus dengan kantong plastik khusus limbah
medis, dapat disimpan dalam kemasan yang tertutup paling lama 2 hari sejak
dihasilkan;
7. Serahkan kantong plastik khusus limbah medis atau kantong plastik biasa yang
diberi tanda/ditulis “limbah medis” yang telah terisi kepada pihak yang
melakukan pemusnahan.

B. Pemusnahan Vial Bekas Vaksinasi

1. Lakukan pemusnahan vial bekas vaksinasi yang telah terkumpul dalam kantong
plastik khusus limbah medis atau kantong plastik biasa yang diberi tanda/ditulis
“limbah medis” sesuai dengan metode yang dipillih dan dilakukan sesuai dengan
cara pemusnahan.

a. Menggunakan metode insinerasi

i. Vial bekas vaksinasi diangkut dan/atau dimusnahkan pada fasilitas
insinerator dengan suhu pembakaran sampah minimal 800oC;
ii. Residu hasil pembakaran dikemas dan dilekati simbol “Beracun”;
iii. Label limbah B3 yang disimpan di Tempat Penyimpanan Sementara
Limbah B3; dan
iv. Selanjutnya diserahkan kepada pengelola limbah B3.

b. Menggunakan metode non insinerasi dengan autoclave

i. Vial bekas vaksinasi diangkut dan/atau dimusnahkan fasilitas autoclave
yang dilengkapi dengan pencacah (shredder);
ii. Cacahan hasil autoclave dikemas dan dilekati simbol “Beracun”;
iii. Label limbah B3 yang selanjutnya disimpan di Tempat Penyimpanan
Sementara Limbah B3; dan
iv. Selanjutnya diserahkan kepada pengelola limbah B3.

c. Penguburan
i. Pastikan area penguburan sudah memenuhi syarat teknis dan syarat
lokasi. Syarat Penguburan, antara lain:
1. Lokasi kuburan Limbah hanya dapat diakses oleh petugas.
2. Lokasi kuburan Limbah harus berada di daerah hilir sumur atau
badan air lainnya.
3. Lapisan bawah kuburan Limbah harus dilapisi dengan lapisan
tanah penghalang berupa tanah liat yang dipadatkan dengan
ketebalan paling rendah 20 cm (dua puluh centimeter)
4. Limbah yang dapat dilakukan penguburan hanya Limbah medis
berupa vial.
5. Tiap lapisan Limbah harus ditutup dengan lapisan tanah untuk
menghindari bau serta organisma vektor penyakit lainnya.
6. Kuburan Limbah harus dilengkapi dengan pagar pengaman dan
diberikan tanda peringatan.
7. Lokasi kuburan Limbah harus dilakukan pemantauan secara rutin.

ii. Buat fasilitas penguburan yang sesuai dengan sketsa

 2.Buat Berita Acara Pemusnahan (Contoh formulir berita acara pemusnahan lihat
bagian 7)
3. melakukan pencatatan vial bekas vaksinasi yang telah dilakukan pemusnahan;
dan
4. melakukan perawatan, pengamanan, dan pengawasan area penguburan vial
bekas vaksinasi apabila pemusnahan dilakukan dengan metode penguburan.
6. Diagram Alir A. Pengumpulan Vial Bekas Vaksinasi di Fasilitas Pelayanan Vaksinasi

3. Masukkan vial bekas

1. Rusak label pada vial
vaksinasi ke dalam kantong
dengan cara dicoret 2. Pisahkan vial bekas
plastik khusus limbah medis
dan/atau melepas label vaksinasi dengan limbah
atau kantong plastik biasa
segera setelah setiap medis lainnya
yang diberi tanda/ditulis
vaksinasi selesai
“limbah medis”

4. Apabila vaksinasi
6. Vial bekas vaksinasi yang 5. Lakukan pencatatan
dilakukan di tempat lain,
sudah dibungkus, dapat setiap memasukkan ke
maka limbah dibawa
disimpan paling lama 2 hari kantong plastik khusus
kembali ke fasyankes untuk
sejak dihasilkan limbah medis
dimusnahkan

7. Serahkan kepada pihak

yang melakukan
pemusnahan

B. Pemusnahan Vial Bekas Vaksinasi

1) Dengan metode insinerasi

1. Vial bekas vaksinasi diangkut

dan/atau dimusnahkan pada 6. Lakukan pencatatan vial
fasilitas insinerator dengan suhu bekas vaksinasi yang telah
pembakaran sampah minimal dilakukan pemusnahan
800oC

2. Residu hasil pembakaran

5. Buat Berita Acara
dikemas dan dilekati simbol
Pemusnahan
“Beracun” dan label limbah B3

3. Simpan di Tempat
4. Serahkan kepada pengelola
Penyimpanan Sementara
limbah B3
Limbah B3

2) Dengan metode non-insinerasi dengan autoclave

 1. Vial bekas vaksinasi diangkut
6. Lakukan pencatatan vial
dan/atau dimusnahkan fasilitas
bekas vaksinasi yang telah
Autoclave yang dilengkapi
dilakukan pemusnahan
dengan pencacah (shredder)

2. Cacahan hasil autoclave

5. Buat Berita Acara
dikemas dan dilekati simbol
Pemusnahan
“Beracun” dan label limbah B3

3. Simpan di Tempat
4. Serahkan kepada pengelola
Penyimpanan Sementara
limbah B3
Limbah B3

3) Dengan metode Penguburan

6. Lakukan perawatan,
1. Pastikan area
pengamanan, dan
penguburan sudah
pengawasan area
memenuhi syarat teknis
penguburan vial bekas
dan syarat lokasi
vaksinasi

2. Buat fasilitas
5. Lakukan pencatatan vial
penguburan limbah vial
bekas vaksinasi yang telah
bekas vaksinasi sesuai
dilakukan pemusnahan
dengan sketsa

4. Buat Berita Acara

3. Lakukan Penguburan
Pemusnahan

7. Formulir 1. Formulir Pencatatan vial bekas vaksin yang telah dimasukkan ke dalam kantong
2. Formulir Berita Acara Pemusnahan
3. Formulir Rekap Vial Bekas Vaksin yang telah dimusnahkan
 FORMULIR PENCATATAN
VIAL BEKAS VAKSINASI
Nomor :........../ .../20..

Vial Bekas Vaksinasi yang telah dimasukkan ke dalam kantong:

Nama Fasilitas Pelayanan :

Kota/Kab :
Provinsi :

Jumlah
(Vial)
No. Tanggal Nama Item Sisa Sumber Keterangan
Masuk Keluar

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan

(Nama Pimpinan/Penanggung Jawab)

Nomor Izin Praktek
Keterangan:
No : diisi dengan Nomor Urut
Tanggal : diisi dengan Tanggal memasukkan vial bekas vaksinasi ke dalam kantong
Nama Item : diisi dengan nama/merk vial bekas vaksinasi
Jumlah Masuk : diisi dengan jumlah item yang masuk ke dalam kantong
Jumlah Keluar : diisi dengan jumlah item yang keluar untuk dilakukan pemusnahan
Sisa : diisi dengan jumlah sisa vial bekas yang belum dimusnahkan yang ada di dalam kantong
Sumber : diisi dengan sumber darimana vial bekas vaksinasi
Keterangan : diisi dengan Keterangan yang dianggap perlu.
BERITA ACARA PEMUSNAHAN
VIAL BEKAS VAKSINASI
Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun..., kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Pimpinan/Penanggung Jawab : ........

Nomor Izin Praktek : ........
Nama Fasilitas : ........
Alamat Fasilitas : ........

Dengan disaksikan oleh : ........

1. Nama : ........
Jabatan : ........
NIP : ........

2. Nama : ........
Jabatan : ........
NIP : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul....., bertempat di. ,

kami telah memusnahkan sejumlah vial bekas vaksinasi dengan metode
insinerasi/autoclave/penguburan* dengan rincian sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:

1. Direktorat Pengawasan Distribusi dan Pelayanan Obat
2. Balai Besar/Balai/Loka POM Setempat
3. Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota...........
4. Pertinggal

*Pilih salah satu

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan

(Nama Pimpinan/Penanggung Jawab) Nomor Izin Praktek

Saksi-saksi:
1. Nama: ……………………..

(Tanda tangan)
2. Nama: ……………………..

(Tanda tangan)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Vial Bekas Vaksinasi:
Nomor :................./ / 20

Daftar Vial Bekas Vaksinasi yang dimusnahkan:

Jumlah
No. Urut Nama Item Kemasan Sumber Keterangan
(Vial)

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan

(Nama Pimpinan/Penanggung Jawab) Nomor Izin Praktek

Saksi-saksi:
1. Nama: ……………………..

(Tanda tangan)
2. Nama: ……………………..

(Tanda tangan)

Keterangan:
No. Urut : diisi dengan Nomor Urut
Nama Item : diisi dengan nama/merk vial bekas vaksinasi
Kemasan : diisi dengan jenis kemasan atau wadah yang dipakai
Jumlah : diisi dengan jumlah item yang dimusnahkan
Sumber : diisi dengan sumber darimana vial bekas vaksinasi
Keterangan : diisi dengan Keterangan yang dianggap perlu.