Indikator Peresepan

Puskesmas : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :
Propinsi :

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSA JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH NAMA OBAT DOSIS JUMLAH SESUAI
O OBAT YA/TIDAK YA/ GENERIK OBAT PEDOMAN
TIDAK YA/TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.