FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas KOTA AGUNG

Kabupaten : .. Bulan JANUARI
Provinsi : .. Tahun : 2015

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2 a.
A 4 4 YA b.
1
c.
d.
a.
6 b.
2
3 B 4 YA c.
d.
12 TDK a.
4 b.
3
C 3 c.
d.
a.
5 D 4 TDK b.
4
3 c.
d.
a.
b.
dst
c.
d.
Total Item Obat 14 2

N= 4 Rerata Item Obat/ I4/4

Lembar Resep
Persentase AB 2/4X100%

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : ..
Kabupaten : .. Bulan :
Propinsi : .. Tahun :

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
4
c.
d.
a.
b.
dst
c.
d.
Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : ..
Kabupaten : .. Bulan :
Propinsi : .. Tahun :

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
4
c.
d.
a.
b.
dst
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata A/N
Persentase Injeksi B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan:

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: ..............................
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : :

% Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Penggunaan %
Antibiotik pada Antibiotik Penggunaan
ISPA Non- pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non- Myalgia ISPA Diare Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

50% 40% 45% 3.5 2.5 34,5+2,5+4=10/3 : 3,333

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 5
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Kabupaten : Lahat Periode Bulan: Januari - maret

Provinsi : : Sumatera Selatan Tahun: 2014

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
non pneumonia non spesifik
No PKM KET
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter Januari Februari Maret Januari Februari Maret Januari Februari Maret Januari Februari Maret

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Bukan
Muara Lawai _ _ _ 72% 88% 63% 74% 100% 60% 67% 76% 0% 0% 0% 0% 3.08 2.89 2.85 2.94
1 Perawatan
Bukan
Bandar Jaya 7% 29% 64% 33% 0% 71% 95% 55% 0% 0% 0% 0% 3.51 3.43 3.36 3.43
2 Perawatan
Bukan
perumnas 7% 26% 10% 14% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 25% 8% 3.17 2.00 3.10 2.75
3 Perawatan
4 bungamas perawatan 56% 78% 100% 78% 0% 100% 100% 67% 0% 0% 0% 0% 4.13 3.78 2.92 3.61
5 muara tiga perawatan 0% 100% 0% 33% 0% 100% 100% 67% 0% 0% 0% 0% 3.00 1.70 2.83 2.51
Bukan
pagar gunung 56% 62% 0% 39% 100% 100% 0% 67% 0% 11% 0% 4% 3.31 3.23 0.00 2.18
6 Perawatan
Bukan
selawi 79% 67% 75% 74% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1.14 1.22 0.67 1.01
7 Perawatan
Bukan
pulau pinang 0% 0% 57% 19% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.00 0.00 3.46 1.15
8 Perawatan
Bukan
nanjungan 0% 100% 0% 33% 0% 100% 0% 33% 0% 100% 0% 33% 0.00 3.54 0.00 1.18
9 Perawatan
10
11
12
dst

Persentase AB
ISPA Non-
44%
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
40%
spesifik
Kab/Kota

Persentase
5%
Injeksi Kab/Kota

Rerata Item
2.31
Obat Kab/Kota

*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir

Lahat, Maret 2014

Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
 Mardiyatun Nasyidah,SKM Akhmad Syafruddin, S.Farm.Apt.
NIP.198603062010012012 NIP.198012132005011005

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota