PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 SAMPANG

Alamat : Desa PULAU MANDANGIN KAB. SAMPANG TELP. 323)355214

Sampang , 12 September 2008

Nomor
Perihal

: 425.1/ 116/102.200.05/2008
: Permohonan bantuan
Pembagunan Ruang Lab IPA

Kepada
Yth. Direktorat Pembinaan SMP Ditjen
Dikdasmen Jakarta
Up.Kepala Dinas P dan K Kab.Sampang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.55
di Sampang

Dengan hormat
Sehubungan dengan adanya program pemberian subsidi Imbal Swadaya Pembagunan
Ruang Laboratorium IPA melalui dana APBN, Maka dengan ini SMPN 5 Sampang
Mengajukan permohonan agar mendapatkan dana tersebut untuk membagun ruang
Laboratorium IPA beserta isinya
Sebagai kelengkapan data bersama ini kami sertakan pula :
1.
2.
3.
4.

Profile sekolah terkini

Foto Copy Sertifikat Tanah
Denah Lokasi yang akan di bagun
Foto copy Rek. Bank (BRI-Sampang )

Demikian kami sampaikan Permohonan ini besar harapan untuk mendapatkan

Dana tersebut dan atas Perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Ketua Komite Sekolah

H. Muhajir

Kepala Sekolah

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 SAMPANG

JL.RAYA PULAU MANDANGIN KAB. SAMPANG TELP.
(0323)355214

PROFIL SEKOLAH
A. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. NSS
3. NPSN
4. Alamat

5. Waktu Penyelenggaraan
6. Status Sekolah
7. Tahun Didirikan
8. Tahun Operasi
9. Akreditasi
10. Kepemilikan tanah
a. Status Tanah
b. Luas Tanah
11. Status Bagunan
12. Luas Seluruh Bagunan
13. No. Rek Sekolah

: SMP Negeri 5 Sampang

: 201052701017
: 20528591
: Desa
: Pulau Mandangin
Kecamatan : Sampang
Kabupaten : Sampang
No. Telp. : 0323- 355214
No. HP
: 08175296697/081230054307
: ( Pagi )
: Negeri
: 1992
: 1992
: Predikat B Tgl. 01-01-2007
: Pemerintah
: Hak Pakai
: 7.250 M2
: Milik Pemerintah
: 1.100 M2
: 0148-01-010267-50-01 BRI CAB.SAMPANG

B. VISI.MISI DAN TUJUAN SMP NEGERI 5 SAMPANG

1. VISI SMP NEGERI 5 SAMPANG
Unggul dalam prestasi berdasarkan iman dan taqwa dilandasi kepribadian yang Mulia
Indikator
1. Unggul dalam memperoleh Nem
2. Unggul dalam keefektifan belajar dengan pendekatan CTL
3. Unggul melanjutkan ke SMA/SMK
4. Unggul dalam lomba KIR
5. Unggul dalam lomba kesenian
6. Unggul dalam lomba olah raga
7. Unggul dalam kedisiplinan
8. Unggul dalam aktifitas keagamaan
9. unggul dalam kepedulian social
2. MISI SMP NEGERI 5 SAMPANG
1. Melaksanakan pembelajaran dan bimbingan dengan pendekatan CTL
2. Menumbuhkan semangat dalam beraktifitas bagi seluruh warga sekolah
3. Melaksanakan kegiatan latihan olah raga secara intensif
4. Melaksanakan kegiatan kesenian secara obtimal
5. Meningkatkan pembinaan iman dan taqwa secara berkesinambungan
6. Menumbuhkan kesadaran dalam memenuhi tata tertib sekolah
7. Meningkatkan keterampilan pendidikan kecakapan hidup

3. Tujuan SMP NEGERI 5 SAMPANG

1. Tahun 2009 rata-rata NEM/ UNAS 7,75
2. Tahun 2009 Proporsi tamatan melanjutkan ke SMA/ SMK 98 %
3. Tahun 2010 Pembelajaran dengan pendekatan CTL dapat terlaksana
4. Tahun 2010 Memiliki Teem Bola Volly dan Basket mampu bersaing di tingkat Kabupten
5. Tahun 2010 Memiliki Teem Seni Kosidah Madern
6. Tahun 2010 Pelanggaran Tata tertib sekolah dapat ditekan hingga 10 %
7. Tahun 2010 Mengupayakan untuk mempunyai Laboratorium IPA yang lengkap
C. DATA SISWA :
1. Tamatan ( 3 Tahun terakhir )
Tahun

Tamatan

Rata-rata NEM

Siswa yang melanjutkan

Jumlah

Target

Jumlah

Target

Jumlah

Target

91
94
103

100 %
100 %
100 %

6,42
6,91
7,01

5,00
5,25
5,50

66
77
92

85 %
90 %
100 %

2005/2006
2006/2007
2007/2008

2. Angka Mengulang siswa ( 3 Tahun Terakhir )

Tahun Pelajaran

Kelas VII

Kelas VIII

Kelas IX

2005/2006
2006/2007
2007/2008

0
2
4

1
2
2

0
1
0

Keterangan

3. Angka Drop out Siswa ( 3 Tahun Terakhir )

Tahun Pelajaran

Kelas VII (Orang)

2005/2006
2006/2007
2007/2008

Kelas VIII (Orang) Kelas III (Orang)

13 Orang
19 Orang
17 Orang

8 Orang
5 Orang
6 Orang

5 orang
13 Orang
10 Orang

4. Data Siswa dalam 4 (empat) Tahun Terakhir.

Tahun
Ajaran

2005/2006
2006/2007
2007/2008
2008/2009

Jml
Penda
f
taran
Siswa
Baru
131
119
122
233

Kelas VII

Jumlah
VII+VIII+IX
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel
118
100
105
233

3
3
3
6

Kelas VIII

103
113
94
99

3
3
3
3

Kelas III

98
90
103
92

3
3
3
3

5. Prestasi yang pernah dicapai oleh sekolah :

a.) Prestasi Akademik: Nilai Ujian Sekolah (US) dan UN
No

Mata Pelajaran

Rata-rata Nilai US

319
303
304
424

9
9
9
12

1
2
3
4
5
6

PKn
Bahasa Indonesia
Matematika
I PA
IPS
Bahasa Inggris
Nilai rata2 semua mata pelajaran

Tahun
2006/2007
6,92
6,22
6,01
7,3
6,73
7,16

Tahun
2007/2008
7,45
7,15
7,59
8,06
7,20
7,56

6,72

7,50

b. Non Akademik: 1. Tahun 2003 Juara 2 Baca puisi Tk.Kabupaten

2. Tahun 2003 Juara 3 Gerak Jalan Tk.Kabupaten
3. Tahun 2004 Juara 1 Kaligrafi Tk.Kabupaten
4. Tahun 2004 Juara 3 Gerak Jalan Kabupaten
5. Tahun 2005 Juara 2 Baca Puisi Tk.kabupaten
6. Tahun 2006 juara 1 baca puisi Tk. Kabupaten
7. Tahun 2006 juara 1 Bola Volly Tk. Kabupaten
8. Tahun 2006 Juara 2 Gerak Jalan Tk.Kabupaten
9. Tahun 2007 Juara 1 Tenes Meja Tk.Kabupaten
10. Tahun 2007 Juara 1 Lari 200 M Tk. Kabupaten
D. DATA SARANA DAN PRASARANA
1. Data Ruang Kelas
Jumlah Ruang Kelas Asli (d)
Ukuran
7x9 m2
(a)

Ukuran
>7x9 m2
(b)

10

Ruang
kelas

2 ) Data Ruang Lain

Jenis
Jumlah
Ruangan
(Buah)

Ukuran Jumlah
<7x9 m2 d=a+b+c
(c)
-

Ukuran

Jumlah ruang lainnya

yang digunakan untuk
ruang kelas (e)

Jumlah
ruang yang
diguna
kan untuk
Ruang Kelas
F=d+e

2 ruang
pinjam ke ..
1. R.Keterampilan
2. R. Perpus

10

Jenis
Ruangan

12

Jumlah
(Buah)

Ukuran

1. Perpustakaan

8x15m

4. Lab. Bahasa

2. Lab IPA
3. Keterampilan

7x15m

5 Lab. Komputer
6. Asrama Guru

3). Data Ruang Penunjang lain ( RPL ) :

Jenis Ruang
1. Kelas/ Tiori
2. Ruang TU
3. Ruang Osis

Jumlah(Buah)

Kondisi

10
1
1

Baik
Rusak
Rusak

4 Kepala Sekolah
5 Ruang Tamu
6 Ruang Komputer
7 Ruang Guru
8. Ruang Keterampilan
9 Ruang Laboratorium IPA
10 Perpustakaan
11 Ruang Laboratorium Bahasa
12 Ruang UKS
13 Ruang BP
14. Ruang Kantin/ Kopsis
15. Pondok Guru
16. Musholla
17. KM/ WC
18. Gudang

1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
6
1

II. Koleksi Buku

Rusak
Rusak
Rusak
Rusak
Baik
Tidak ada
Baik
Tidak ada
ada
Tidak ada
Baik
Rusak
Rusak
Baik
ada

Jumlah

1. Judul Buku bacaan

2. Jumlah Buku
3. Judul Buku Pelajaran

87 judul
608 Buku
13 Judul
3 Judul

4. Jumlah Buku

Kurikulum 1994
Kurikulum 2004

300 Buku

E. DATA GURU DAN TU

No
1
2
3
4
5
6
7

No
1

Tingkat Pendidikan
S3/ S2
S1
D4
D3
D2
D1
SMA
Jumlah

Tingkat Pendidikan
S1

PNS
L
1
7

P
1

GURU
GB/Honda
L
P
1

Jumlah

GTT
L

1
1

1
9

1
15

1`

TU DAN PENJAGA
PNS
GB/Honda
GTT
L
P
L
P
L
P
1

18

Jumlah
1

2
3

SMA/ Sederajat
SMP
Jumlah

2
1

1
1
2

2
1
3

5
2
8

F. KONDISI ORANG TUA SISWA

Pekerjaan
Pengawai Negeri/PNS
TNI/ Polri
Karyawan Swasta
Petani
Pedagang Swasta
Nelayan
Buruh Tani

Jumlah
(%)

Penghasilan/Bulan
( Rp.- )

Jumlah

0%
0%
2 %
0%
10 %
88 %
0%

500.000,501.000-750.000
751.000-1.000.000
1.001.000-1.250.000
1.251.000-1.500.000
1.501.000-2.000.000
2.001.000,- keatas

75 %
10 %
5 %
5 %
5 %
10 %

Tingkat Jumlah
Pendidikan
Tidak Sekolah
SD/MI
SMP/MTs
SMA/ MAN
PT

15 %
65 %
15 %
5 %
0 %

Catatan : Orang tua siswa berasal dari : 1. Asli Desa Pulau Mandangin
2. Jawa Pendatang Guru SD
G. POTENSI LINGKUNGAN SEKOLAH
1. Jumlah guru yang ada dirasa Kurang mengingat guru yang diangkat di SMPN 5
Sampang selalu menolak karena jauh dan daerah kepulauan/ terisoler/terpencil
2. Komitmen Guru selama ini sangat tinggi
3. Lokasi sekolah cukup strategis karena ada didaerah kepulauan yang satu-satunya
Sekolah lanjutan tingkat pertama yang ada di kepulauan, imput / Jumlah SD Negeri
Ada 9 dan 2 MI
4. Kemauan Komite Sekolah dalam mengembangkan sekolah sangat Tinggi
5. Dukungan Masyarakat terhadap Keberadaan SMP Negeri 5 Sangat tinggi
Tambelangan, 31 Agustus 2008
Kepala Sekolah
Diketahui ka dinas atau keuangan buat dua
Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994

PROFIL SEKOLAH
Nama Sekolah
Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
No. HP.
1. NPSN
2. NSS
3. Waktu Penyelenggaraan
4. Status Sekolah
5. Jenjang Akreditasi
6. Tahun Didirikan
7. Tahun Operasi
8. Kepemilikan tanah
a. Status Tanah
b. Luas Tanah
9. Status Bagunan
10. Luas Seluruh Bagunan
11. No. Rek Sekolah

: SMP NEGERI 5 SAMPANG

: Pulau Mandangin
: Mandangin
: Sampang
: Sampang
: 08175296697/ 081230054307
: 20528591
: 202052708036
: Pagi
: Negeri
: Predikat B ( Baik ) 01-01-2007
: 1992
: 1992
: Pemerintah
: Hak Pakai
: 7.250 M2
: Milik Pemerintah
: 1.100 M2
: 0148-01-010267-50-01/BRI CABANG SAPANG

12. Data Siswa dalam 4 ( empat ) tahun terakhir

Tahun
Ajaran

Jml
Pendaf
taran
Siswa
Baru
131
119
122
233

2005/2006
2006/2007
2007/2008
2008/2009

Kelas VII

Kelas VIII

Jml
Rombel

Jml
Siswa

Jml
Rombel

Jml
Siswa

Jml
Rombel

Siswa

Rombel

118
100
105
233

3
3
3
6

103
113
94
99

3
3
3
3

98
90
103
92

3
3
3
3

319
303
304
424

9
9
9
12

Ukuran
7x9 m2
(a)

Ukuran
> 63 m2
(b)

Ukuran
< 63 m2
(c)

Jumlah
d=a+b+c

10

10

b) Data Ruang Lain

Jenis
Ruangan

Jumlah
(Buah)

Ukuran

1. Perpustakaan
2. Lab IPA

1
-

8 x 15
-

3. Keterampilan

7 x 15

14. Data Guru

Jumlah
Guru/Staf
Guru Tetap(PNS)
Guru Kontrak
Guru Honor Sekolah
Staf Tata Usaha

Jumlah
VII+VIII+III

Jml
Siswa

13. a) Data Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas Asli (d)

Ruang
kelas

Kelas III

Jumlah ruang lainnya

yang digunakan
untuk ruang kelas (e)

Jumlah ruang
yang diguna
kan untuk
Ruang Kelas
F=d+e

2 ruang
Yaitu : Pinjam Ke :
1. R. Keterapilan
2. R. Perpustakaan
Jenis
Ruangan

12

Jumlah
(Buah)

Ukuran

4. Lab. Bahasa
5 Lab. Komputer

6. Asrama Guru

Bagi SMP
Negeri

Jumlah Guru/ Staf

SMP Swasta

11 Org
3 Org
4 Org
5 Org

Guru Tetap Yayasan

Guru Kontrak
Guru PNS dipekerjakan ( DPK )
Staf Tata Usaha

Mengetahui
Kasubdin SMP/SMA/SMK
Dinas P dan K Kab. Sapang

Keterangan

Kepala Sekolah
SMP Negeri 5 Sampang

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
NIP. 132 200 994

Drs.IMAM SANUSI,MPd
NIP. 131 788 723
Pembina Tk. 1

DENAH SMP NEGERI 5 SAMPANG

TAHUN PELAJARAN : 2007/2009
Pondok
Guru 1

R. KLS
VII/ d

Km
Dan
Wc

Km
Dan
Wc

UTARA
R. KLS
R. KLS
VII/ c

VII/ b

R. KLS
VII/ a

R. KLS

R. KLS

R. KLS

VIII/ c

VIII/ b

VIII/ a

Lokasi
Ruang
Lab.
IPA

LAPANGAN BASKET
R. KLS
VII/ e
R.
keterampilan

R. TU

R. OSIS

J
A
L
A
N
R
A
Y
A

R. KLS
VII/ f

R. KS

R.
Perpustakaan

J
A
L
A
N

R.TAMU

R.
UKS

R.
KPUTER

R
A
Y
A

R.
KOPSIS
R.
GURU

Km
Dan
wc

Km
dan
Wc

R. KLS

R. KLS

R. KLS

IX/ c

IX/ b

IX/ a

KM/
WC

R.

R.

KANTIN

MUSOLLA

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 SAMPANG

DESA PULAU MANDANGIN KAB. SAMPANG TELP.
(0323)355214

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Dinas P dan K
Up Kasubdin SMP dan SMA
Kabupaten Sampang.

SURAT PENGANTAR

Nomor : 425.1/ 117 /102.200.05/2008

No

Uraian

Banyak

Keterangan

Proposal Pengadaan Subsidi

1 bendel

Dikirim dengan hormat untuk

Pembagunan Ruang Lab IPA

mendapatkan realisasi

di SMP negeri 5 sampang

pelaksanaan

Kepala Sekolah

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 SAMPANG

DUSUN KRAMAT DESA PULAU MANDANGIN KEC.SAMPANG

REKENING SEKOLAH
PENGELOLA RENCANA PENGEMBANGAN SEKOLAH

Nama Sekolah

: SMP Negeri 5 Sampang

Alamat

: Dusun Kramat Desa Pulau Mandangin

Kecamatan

: Sampang

Kabupaten

: Sampang

Propinsi

: Jawa Timur

Nama Kepala Sekolah

: Drs.Teguh Suparyanto,MMPd

Alamat Rumah

: Jl.Tronojoyo Lapa Laok Kec.Omben Kab.Sampang

Nomor HP

: 08175296697/081230054307

Nama Bendahara

: Moh Syaifudin,SE

Alamat

: Jl. Wilis Sampang

No.Telpon

: 0323 322187

Nomor Rekening

: 0148-01-010267-50-01

Pemegang Rekening

: SMP NEGERI 5 SAMPANG

Bank

: BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)

Cabang /Unit

: SAMPANG

Sampang, 28 Agustus 2008

Kepala Sekolah

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994

Tulis kembali DENGN HURUF KAPITAL nomor rekening sekolah secara lengkap dibawah copy blanko
rekening rutin sekolah untuk menghindari ketidak jelasan copy blanko rekening sekolah yang dilampirkan.
Nomor Rekening

0148-01-010267-50-01

Pemegang Rekening

SMP NEGERI 5 SAMPANG

Bank

BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)

Cabang /Unit

SAMPANG

PROPOSAL
SUBSIDI IMBAL SWADAYA
PEMAGUNAN LABORATORIUM IPA

TAHUN 2008

NAMA SMP
ALAMAT

:
:

SMP NEGERI 5 SAMPANG

DESA PULAU MANDANGIN SAMPANG
Telp (0323) 355214 08175296697/081230054307

KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN :

:
SAMPANG
:
SAMPANG
SAMPANG

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL MANAJEMEN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DEREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
JAKARTA

PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. NSS
3. NPSN
4. Alamat

: SMP Negeri 5 Sampang

: 201052701017
: 20528591
: Desa
: Pulau Mandangin
Kecamatan : Sampang
Kabupaten : Sampang
No. Telp. : 0323- 355214
No. HP
: 08175296697/081230054307

5. Waktu Penyelenggaraan
6. Status Sekolah
7. Tahun Didirikan
8. Tahun Operasi
9. Akreditasi
10. Kepemilikan tanah
a. Status Tanah
b. Luas Tanah
11. Status Bagunan
12. Luas Seluruh Bagunan
13. No. Rek Sekolah

: ( Pagi )
: Negeri
: 1992
: 1992
: Predikat B Tgl. 01-01-2007
: Pemerintah
: Hak Pakai
: 7.250 M2
: Milik Pemerintah
: 1.100 M2
: 0148-01-010267-50-01/BRI/Cabang Sampang

14. Tamatan ( 3 Tahun terakhir )

Tahun

Tamatan

Rata-rata NEM

Siswa yang melanjutkan

Jumlah

Target

Jumlah

Target

Jumlah

Target

91
94
103

100 %
100 %
100 %

6,42
6,91
7,01

5,00
5,25
5,50

66
77
92

85 %
90 %
100 %

2005/2006
2006/2007
2007/2008

15. Angka Mengulang siswa ( 3 Tahun Terakhir )

Tahun Pelajaran

Kelas VII

Kelas VIII

Kelas IX

2005/2006
2006/2007
2007/2008

0
2
4

1
2
2

0
1
0

Keterangan

15. Angka Drop out Siswa ( 3 Tahun Terakhir )

Tahun Pelajaran
2005/2006
2006/2007
2007/2008

Kelas VII (Orang)

Kelas VIII (Orang) Kelas III (Orang)

13 Orang
19 Orang
17 Orang

16. Data Siswa dalam 4 (empat) Tahun Terakhir.

8 Orang
5 Orang
6 Orang

5 orang
13 Orang
10 Orang

Tahun
Ajaran

2005/2006
2006/2007
2007/2008
2008/2009

Jml
Penda
f
taran
Siswa
Baru
131
119
122
233

Kelas VII

Jumlah
VII+VIII+IX
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel
118
100
105
233

Kelas VIII

3
3
3
6

103
113
94
99

Kelas III

3
3
3
3

98
90
103
92

3
3
3
3

319
303
304
424

9
9
9
12

17. Prestasi Akademik: Nilai Ujian Sekolah (US) dan UN

No
1
2
3
4
5
6

Rata-rata Nilai US
Tahun
Tahun
2006/2007
2007/2008
6,92
7,45
6,22
7,15
6,01
7,59
7,3
8,06
6,73
7,20
7,16
7,56

Mata Pelajaran
PKn
Bahasa Indonesia
Matematika
I PA
IPS
Bahasa Inggris
Nilai rata2 semua mata pelajaran

6,72

7,50

18. Data Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas Asli (d)
Ukuran
7x9 m2
(a)
Ruang
kelas

Ukuran
>7x9 m2
(b)

10

Ukuran Jumlah
<7x9 m2 d=a+b+c
(c)

Jumlah ruang lainnya

yang digunakan untuk
ruang kelas (e)

Jumlah
ruang yang
diguna
kan untuk
Ruang Kelas
F=d+e

2 ruang
pinjam ke ..
3. R.Keterampilan
4. R. Perpus

10

12

19. Data Ruang Lain

Jenis
Ruangan

Jumlah
(Buah)

Ukuran

1
1
-

8x15m
7x15m
-

1. Perpustakaan
2. Lab IPA
3. Keterampilan
4. Lab. Bahasa
5 Lab. Komputer
6. Asrama Guru

20.DATA GURU DAN TU

No
1
2
3
4

Tingkat Pendidikan
S3/ S2
S1
D4
D3

PNS
L
1
7

P
1
1

GURU
GB/Honda
L
P
1

Jumlah

GTT
L
2

P
2

1
15
1

5
6
7

No
1
2
3

D2
D1
SMA
Jumlah

Tingkat Pendidikan
S1
SMA/ Sederajat
SMP
Jumlah

PNS
L
1

1`

TU DAN PENJAGA
GB/Honda
GTT
P
L
P
L
P
2

1
1
2

18

Jumlah
1
5
2
8

2
1
3

21. KONDISI ORANG TUA SISWA

Pekerjaan
Pengawai Negeri/PNS
TNI/ Polri
Karyawan Swasta
Petani
Pedagang Swasta
Nelayan
Buruh Tani

Jumlah
(%)

Penghasilan/Bulan
( Rp.- )

Jumlah

0%
0%
2 %
0%
10 %
88 %
0%

500.000,501.000-750.000
751.000-1.000.000
1.001.000-1.250.000
1.251.000-1.500.000
1.501.000-2.000.000
2.001.000,- keatas

75 %
10 %
5 %
5 %
5 %
10 %

Tingkat Jumlah
Pendidikan
Tidak Sekolah
SD/MI
SMP/MTs
SMA/ MAN
PT

15 %
65 %
15 %
5 %
0 %

Catatan : Orang tua siswa berasal dari : 1. Asli Desa Pulau Mandangin
2. Jawa Pendatang Guru SD
22. POTENSI LINGKUNGAN SEKOLAH
1. Jumlah guru yang ada dirasa Kurang mengingat guru yang diangkat di SMPN 5
Sampang selalu menolak karena jauh dan daerah kepulauan/ terisoler/terpencil
2. Komitmen Guru selama ini sangat tinggi
3. Lokasi sekolah cukup strategis karena ada didaerah kepulauan yang satu-satunya
Sekolah lanjutan tingkat pertama yang ada di kepulauan, imput / Jumlah SD Negeri
Ada 9 dan 2 MI
4. Kemauan Komite Sekolah dalam mengembangkan sekolah sangat Tinggi
5. Dukungan Masyarakat terhadap Keberadaan SMP Negeri 5 Sangat tinggi
Tambelangan, 31 Agustus 2008
Kepala Sekolah
Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994

PROPOSAL

SUBSIDI IMBAL SWADAYA

PEMBAGUNAN RUANG LABORATORIUM IPA

TAHUN 2008

NAMA SMP
ALAMAT

: SMP NEGERI 5 SAMPANG

: DESA PULAU MANDANGIN SAMPANG
Telp (0323) 355214 08175296697/081230054307

DESA
: PULAU MANDANGIN
KECAMATAN : SAMPANG
KABUPATEN : SAMPANG

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL MANAJEMEN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DEREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
JAKARTA

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 SAMPANG

JL.RAYA PULAU MANDANGIN KAB. SAMPANG TELP.
(0323)355214

Nomor
Tanggal
Lampiran
Perihal

: 425.1/ 129 /102.200.05/2008

: 12 Oktober 2008
: 1 ( Satu ) berkas
: Rencana Pelaksanaan Pembagunan Ruang
Laboratorium IPA

SURAT PENGANTAR
Kepada,
Yth. Bapak Direktur Pembinaan SMP
Ditjen Dikdasmen, Depdiknas
Jl. Jend. Sudirman senayan Gd.E Lt.15
JAKARTA
Sebagai tindak lanjut penetapan sekolah kami sebagai penerima subsidi imbal swadaya tahun 2008
dari Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Dikdasmen. Depdiknas, Nomor ............................................
Tanggal, .........................sebagai persyaratan pencairan dana, bersama ini kami sampaikan berkas
Rencana Pelaksanaan Pembagunan Ruang Laboratorium IPA
Selengkapnya berkas yang kami kirimkan adalah :
1. Rencana kegiatan pembagunan, terdiri dari Gambar kerja, Rencana anggaran biaya
(RAB ) Jadwal pelaksanaan.
2. Berita Acara penyesuaian/ perubahan rencana pelaksanaan ( jika terdapat penyesuaian/peru
Bahan rencana terhadap panduan teknis )
3. Pernyataan kesanggupan melaksanakan pembagunan sesuai dengan ketentuan/ persyaratan
Dalam panduan pelaksanaan dan teknis program subsidi imbal swadaya tahun 2008
4. Copy rekening rutin sekolah pada Bank pemerintah yang bisa di kliring dengan BI
5. Kuitansi penerimaan dana subsidi yang sudah ditanda tangani oleh ketua P2S
6. Copy SK pembentukan panitia pembagunan sekolah P2 S dan Berita Acara Pembentukan
Panitia pembagunan sekolah.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Ketua Komete

Ketua Panitia Pembagunan Sekolah

H. Muhajir

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 SAMPANG

JL.RAYA PULAU MANDANGIN KAB. SAMPANG TELP.
(0323)355214
Pernyataan Kesanggupan
Melaksanakan Pembagunan Sesuai dengan Ketentuan / Persyaratan
dalam Panduan Pelaksanaan dan Teknis Program Subsidi Imbal Swadaya Tahun 2008
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl Lahir
Alamat

: Drs. Teguh Suparyanto, MMPd

: Sampang, 07 Oktober 1967
: Jl.Tronojoyo Rapa Laok Kec. Omben Kab. Sampang

Dalam hal ini bertidak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan :
Nama Sekolah
: SMP NEGERI 5 SAMPANG
NIS
: 201052703017
Alamat Sekolah : Jalan : Desa
: Pulau Mandangin
Kecamatan
: Sampang
Kabupaten
: Sampang
Propensi
: Jawa Timur
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Kami setuju untuk menerima bantuan sebesar Rp. 100.000.000,- dengan system imbal swadaya dari total biaya
yang diperlukan untuk membangun :
RKB ukuran .........x ......... m sebanyak ........ ruang, lengkap dengan perabot kelengkapan
Perpustakaan ukuran . X m, sebayak .. ruang, lengkap dengan perabot kelengkapan perpus
Takaan dan buku buku perpustakaan dan referensi.
Laboratorium IPA, ukuran 8 x 15 M sebanyak 1 ruang. lengkap dengan perabot kelengkapan lab
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan pembagunan sesuai dengan panduan pelaksanaan dan teknis
program subsidi imbal swadaya bagi SMP dengan mekanisme partisipasi masyarakat tahun 2008.
3. Kami sanggup menyediakan subsidi pendamping berupa dana dan atau bahan material bangunan maupun
jasa atau tenaga senilai yang diperlukan untuk menyelesaikan pembagunan ruang tersebut di atas.
4. Bahwa pada tahun anggaran 2008, sekolah kami tidak sedang menerima subsidi dari program
pemerintah (pusat atau daerah ) lainnya untuk kegiatan serupa.
5. Kami sanggup untuk meningkatkan daya tampung siswa dan mutu belajar mengajar disekolah kami.
6. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan pembagunan ruang tersebut diatas sesuai dengan standar
pembakuan dan kualitas yang ditetapkan sampai dengan 90 ( sembilan puluh hari ) kalender sejak
menerima dana bantuan.
7. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan
termasuk
didalamnya kegiatan pembagunan fisik dan pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana subsidi.
Kami bersedia diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan yang berlaku jika kami
Tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk ini, dan mengembalikan semua dana bantuan
Yang telah kami terima.
Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Sampang,
Ketua Komite Sekolah

Juni

2008

Kepala Sekolah

H. MUHAJIR

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994

K U I TAN S I
( Penerimaan Dana Subsidi Imbal Swadaya Tahun 2008 )

Telah diterima dari

: Direktur Jenderal Manajemen Dikdasmen, Depdiknas

Banyaknya Uang

: Rp. 100.000.000,00

Terbilang

: Seratus Juta Rupiah

Untuk keperluan

: Subsidi untuk pembagunan 1 Ruang laboratorium IPA SMP Negeri 5

Sampang, sesuai Dengan SK Direktur Pembinaan SMP tentang
penetapan Sekolah Penerima Subsidi Imbal Swadaya, Nomor :
.....................................................tanggal. ...................................

...............................,............................2008
Yang menerima
Kepala SMPN 5 Sampang

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
Kuitansi ini akan berlaku jika dana subsidi imbal swadaya
Sudah ditransfer ke rekening Sekolah Penerima Subsidi.

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
NIP. 132 200 994

Tulis kembali DENGAN HURUF KAPITAL nomor rekening sekolah secara lengkap dibawah copy
Blangko rekening sekolah untuk menghindari ketidakjelasan copy blangko rekening sekolah yang di
Lampirkan.
Nomor Rekening
Pemegang Rekening
Bank
Cabang

: 0148-01-010267-50-1
: SMP NEGERI 5 SAMPANG
: BRI
: SAMPANG

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 SAMPANG

JL.RAYA PULAU MANDANGIN KAB. SAMPANG TELP.
(0323)355214

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 5 SAMPANG

Nomor : 900/ 78 /102.200.05/2008
Tentang
PENETAPAN PANITIA PEMBAGUNAN SEKOLAH

PROGRAM SUBSIDI IMBAL SWADAYA SMP

TAHUN 2008
Dengan rahmat Tuhan Yang
KEPALA SEKOLAH MENENGGAH PERTAMA NEGERI 5 SAMPANG
Menimbang

: a. Bahwa dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar pendidikan Dasar 9 Tahun,
Pemerintah telah mengembangkan program Subsidi Imbal Swadaya bagi SMP
Tahun 2008 melalui Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Manajemen Dikdasmen,
Depdiknas ;
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program subsidi imbal
Swadaya di tingkat sekolah perlu dibentuk Panitia Pembagunan Sekolah.

Mengingat

: a. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional

b. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah
c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan wajib
Belajar pendidikan Dasar.
d. Panduan pelaksanaan dan Panduan Teknis Program Subsidi Imbal Swadaya untuk SMP,
Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Manajemen Dikdasmen, Depdiknas Tahun 2008
e. Hasil Rapat Pembentukan panitia Pembagunan Sekolah.

Menetapkan
Pertama
Kedua

MEMUTUSKAN
:
: Menetapkan Susunan Panitia Pembagunan Sekolah Program Imbal Swadaya bagi SMP
Negeri 5 Sampang Tahun 2008 sebagaimana tertuang pada lampiran keputusan ini.
: Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis semua
Program perluasan akses dan peningkatan mutu SMP dari Direktorat Pembinaan SMP di
Tingkat sekolah, dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam Panduan
Pelaksanaan dan panduan Teknis program Subsidi Imbal Swadaya untuk SMP Tahun 2008

Ketiga

: Panitia Pembagunan Sekolah diangkat dengan masa tugas satu tahun atau periode Tahun
Anggaran 2008

Keempat

: Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkan Surat keputusan ini dibebankan kepada
SMP Negeri 5 Sampang selaku penerima Subsidi dari Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen
Manajemen Dikdasmen, Depdiknas.

Kelima

: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
Terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sampang
Pada tanggal : 23 Juni 2008
Kepala SMP Negeri 5 Sampang

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994

Lampiran Surat Keputusan SMP NEGERI 5 SAMPANG

Nomor
: 900/ 78 /102.200.05/2008
Tanggal
: 23 Juni 2008
Tentang
: Susunan Panitia Pembagunan Sekolah
Program Subsidi Imbal Swadaya Tahun 2008

SUSUNAN PANITIA PEMBAGUNAN SEKOLAH ( P2S) SMP NEGERI 5 SAMPANG

PROGRAM SUBSIDI IMBAL SWADAYA DENGAN MEKANISME PARTISIPASI MASYARAKAT
TAHUN 2008

NO

NAMA

JABATAN DALAM
KEPANITIAAN

JABATAN DILUAR
KEPANITIAAN

Drs. Teguh Suparyanto

Penanggung jawab

Kepala Sekolah

S. Pandun Harjono,S.Pd

Ketua

Guru Sinior

H. Muhajir

Sekretaris merangkap

Tokoh Masyarakat

Mohamad Syaifuddin,SE

Anggota
Bendahara merangkap

Guru

Budi Astomo,S.Pd

Sebagai Anggota
Administrasi Keuangan

Guru

R.M. Syamsul Arifin,S.Pd

Merangkap sebagai anggota

Penanggung jawab teknis

Tokoh Masyarakat

Masani

Merangkap sebagai anggota

Anggota

Tokoh Masyarakat

Kepala SMP Negeri 5 Sampang

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
Nip. 132 200 994

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 SAMPANG

JL.RAYA PULAU MANDANGIN KAB. SAMPANG TELP.
(0323)355214

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KEPANITIAAN PEMBAGUNAN SEKOLAH

Pada hari ini, Jumat tanggal dua puluh bulan Juni tahun dua ribu Delapan , menindak

Lanjuti surat dari Direktur Pembinaan sekolah Menegah pertama tanggal .....................
Nomor . Perihal SK penetapan Sekolah penerima Imbal Swadaya
Pembagunan 1 Ruang Laboratorium IPA Tahun 2008 dan hasil Rapat kordinasi di Kantor
Dinas P dan K Sampang,
Maka Kami Dewan Guru dan Komite mengadakan rapat
untuk membentuk Panitia Pembagunan 1 Ruang Laboratorium IPA adapun keputusannya
Sebagai berikut :
1. Menetapkan Susunan Kepanitiaan Pembagunan Ruang Laboratorium IPA untuk tahun
2008 ( susunan panitia terlampir )
2. Kepanitiaan tersebut berfungsi sebagai Pelaksana teknis pembagunan 1 Ruang
Laboratorium IPA
3. Pembagunan 1 ruang Laboratorium IPA dikerjakan sesuai dengan standar dan
berkwalitas dengan jangka waktu 90 hari
4. Panitia siap menyediakan dana pendamping baik berupa dana, tenaga, jasa maupun
bahan material.
5. Panitia pembagunan ruang Laboratorium IPA di angkat dengan masa
tugas satu
tahun atau tahun anggaran 2008.
6. Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkan surat ini dibebankan pada Sekolah
7. Pembukaan rekening Bank di BRI cabang Sampang dikuasakan kepada Kepala
Sekolah dan Bendahara rutin sekolah
8. Daftar hadir peserta rapat terlampir
Demikian Berita Acara ini di buat dengan sadar dan rasa tanggung jawab

Komete Sekolah
SMPN 5 SAMPANG

Kepala Sekolah
SMP NEGERI 5 SAMPANG

H. MUHAJIR

DRS.TEGUH SUPARYANTO
Nip. 132 200 994

Notulen

BUDI ASTOMO,S.Pd

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN

PANITIA PEMBAGUNAN SEKOLAH ( P2S )

NAMA SEKOLAH
HARI/TANGGAL

: SMP NEGERI 5 SAMPANG

: JUMAT, 20 JUNI 2008

No

Nama Dewan Guru

1
2
3
4
5

Drs.Teguh Suparyanto
H. Muhajir
H. Mujib
H. Hosai
Budi Astomo,S.Pd

Jabatan
Kepala Sekolah
Ketua Komite
Komite Sekolah
Komite Sekolah
Wakil Kepala Sekolah

Tanda Tangan
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

S.Pandun Harjono
R.M.Syamsul Arifin
Badrul Monir,S.Pd
Drs.Ach Suharis
Drs.Candra Al-Rasid
R. Sulaian
Edy Suharyanto,S.Pd
Nurul Yakin,S.Pd
Umar Faruk,S.Pdi
Maria Sofiana, SPd
Mohomad Syaifuddin
Musani

Ur. Sarana
Ur.Kesiswaan
Ur.Kurikulum
Ur.Humas
Wali Kelas
Wali Kelas
Wali Kelas
Guru
Guru
Guru
TU
Penjaga

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Sampang, 20 Juni 2008

Kepala Sekolah

Drs.Teguh Suparyanto,MMPd
NIP. 132 200 994