LAMPIRAN I DAN II

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN
NOMOR:

Masa Penilaian Tanggal s/d

Instansi : :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan / TMT :
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
1. Sekolah Bidan/ Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh STTPP
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

JUMLAH

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan ediaan/ bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervix
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) melakukan pemeriksaan HB
2) melakukan pemeriksaan Gol. Darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. mempersiapkan alat dan obat pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,
anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,
anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
3. Melaksnakan tugas dikamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/ operasi
b. Asisten tindakan bedah/ operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/ pasien klien/ pasien secara
a. Individu
b. Kelompok
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Melakukan konseling pada klien/ pasien
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada
1. kasus fisiologis
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. pengawas
b. pengawas keliling
c. kepala ruangan
d. ketua tim kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. penanggungjawab Puskesmas
b. penanggungjawab Puskesmas pembantu
c. koordinator KIA/ Rawat Inap Puskemas dg perawatan
d. penanggungjawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit
menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. membuat kantong persalinan
2. melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ masy/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat:
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten/ Kota
5.Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. melakukan pembinaan pada:
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan
kelompok kesehatan masyarakat
7. melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ kecamatan
b. Tingkat kabupate/ kota
8. melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. melaksanakan audit maternal dan perinatal

JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kebidanan
1. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang dipublikasikan
III UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada penemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan
1. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juklis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III)

IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. sebagai pengurus
2. sebagai anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
1. sebagai Ketua/ Wakil ketua
2. sebagai anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam
bidang tugas nya
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) Kebidanan
3. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH BESAR
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan .......................................................
4.

____________________________
NIP.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1.
2.
3. ........................................................
4.

____________________________
NIP.

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. .........................................................
2.
3.
4. _____________________________
NIP.

..........................................................

_____________________________
NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. .........................................................
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

____________________________
NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAHUN

Nama : Unit Organisasi :

NIP : Kabupaten/ Kota :
Jabatan : Propinsi :
Golongan Ruang : Bulan/ Tahun :
JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER)
NO BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh STTPP
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

JUMLAH

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervix
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) melakukan pemeriksaan HB
2) melakukan pemeriksaan Gol. Darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER)
NO BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2. mempersiapkan alat dan obat pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
3. Melaksnakan tugas dikamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/ operasi
b. Asisten tindakan bedah/ operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan Konseling pada klien/ pasien secara
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/ pasien
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada
1. kasus fisiologis
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. pengawas
b. pengawas keliling
c. kepala ruangan
d. ketua tim kebidanan
 JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER)
NO BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. penanggungjawab Puskesmas
b. penanggungjawab Puskesmas pembantu
c. koordinator KIA/ Rawat Inap Puskemas dg perawatan
d. penanggungjawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah
penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. membuat kantong persalinan
2. melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masy/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat:
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten/ Kota
5.Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. melakukan pembinaan pada:
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat
7. melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ kecamatan
b. Tingkat kabupaten/ kota
8. melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. melaksanakan audit maternal dan perinatal

JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kebidanan
1. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
penemuan ilmiah
 JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER)
NO BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di
bidang kebidanan
1. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ juklak/ juklis di bidang
kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

JUMLAH
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. sebagai pengurus
2. sebagai anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
1. sebagai Ketua/ Wakil ketua
2. sebagai anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai
dalam bidang tugas nya
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) Kebidanan
3. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH

JUMLAH BESAR

Lahat,

NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN

Nama : Unit Organisasi :

NIP : Kabupaten/ Kota :
Jabatan : Propinsi :
Golongan Ruang : Bulan/ Tahun :

Jumlah Prestasi Kerja

No Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/
pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
3. Pengambilan/ penyediaan bahan
laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/
bahan laboratorium
a. pengambilan darah tepi
b. pengambilan darah vena
c. pengambilan sekret vagina
d. pengambilan sekret cervix
e. pengambilan urin
f. pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) pemeriksaan HB
2) pemeriksaan Gol. Darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim
Kesehatan lain pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
E. Penyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
 Jumlah Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. mempersiapkan alat dan obat pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien
1. kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja
dan menopause, klimakterium,
anak, KB AKDR
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja
dan menopause, klimakterium,
anak, KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan
Kebidanan
3. Melaksnakan tugas dikamar bedah
kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/
operasi
b. Asisten tindakan bedah/ operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/
operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan
bedah/ operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan konseling pada klien/
pasien secara
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/
pasien
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada
1. kasus fisiologis
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan klien/ pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah

Jumlah Prestasi Kerja

No Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan
kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai
pengelola RS
a. pengawas
b. pengawas keliling
c. kepala ruangan
d. ketua tim kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai
pengelola di Puskesmas
a. penanggungjawab Puskesmas
b. penanggungjawab Puskesmas
pembantu
c. koordinator KIA/ Rawat Inap
Puskemas dg perawatan
d. penanggungjawab tugas sore
dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat
1. membuat kantong persalinan
2. melaksanakan asuhan kebidanan
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. membuat laporan asuhan individu
pada keluarga/ masy/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan
pelayanan kebidanan di tingkat:
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten/ Kota
5.Melakukan dan mencatat deteksi dini
resiko kebidanan
6. melakukan pembinaan pada:
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak,
keluarga risti kesehatan kelompok
kesehatan masyarakat
7. melaksanakan kegiatan penggalian,
penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ kecamatan
b. Tingkat kabupaten/ kota
8. melaksanakan kegiatan advokasi
kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan
kecamatan
9. melaksanakan audit maternal dan
perinatal

JUMLAH

Mengetahui
Lahat,
Tenaga Bidan yang Bersangkutan

NIP. NIP.
 LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Nurmala Ningsih,SKM
NIP :197202021992032012
Pangkat/ golongan ruang/ TMT :Penata/III C
Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Perumnas
Unit Kerja :UPTD Puskesma Perumnas

Menyatakan bahwa:
Nama :Merry Hartati Am.keb
NIP :197610012005012007
Pangkat/ golongan ruang/ TMT :Penata Muda/III a
Jabatan :Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja :UPTD Puskesmas Perumnas

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut:

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Persiapan pelayanan kebidanan
mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien:
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
1. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan
E. 1. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti fisik
Kegiatan
2 3 4 5 6 7 8
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
a. Kasus fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
2. mempersiapkan alat dan obat pada
a. Kasus fisiologis
G. - Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
1. kasus fisiologis
- Bermasalah :
Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
H. klimakterium, anak, KB AKDR,Implant
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
Pelaksanaan KIE
1. Melakukan konseling pada klien/ pasien secara
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/ pasien
a. Kasus fisiologis
I. - Tanpa masalah
b. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
Rujukan asuhan kebidanan
J. 1. kasus fisiologis
2. kasus patologis
K. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
Melaksanakan tugas jaga shif:
a. On call
b. Sepi pasien
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1. melaksanakan asuhan kebidanan
- Keluarga
2. Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma
3. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- lintas program tingkat Desa
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat,

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Perumnas

Nurmala Ningsih,SKM
NIP. 19720202 199203 2 012