LAMPIRAN I DAN II

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR:

Masa Penilaian Tanggal JANUARI 2014 S/D JUNI 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :MERRY HARTATI,AM,KEB
2 NIP :'197610012005012007
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :M.153116
4 Tempat dan Tanggal Lahir :PALEMBANG O1 OKTOBER 1976
5 Jenis Kelamin :PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :DIII KEBIDANAN
7 Jabatan Bidan / TMT :BIDAN PELAKSANA LANJUTAN 01 OKTOBER 2011
8 Masa Kerja golongan lama :4 TAHUN 9 BULAN
9 Masa Kerja golongan baru :TAHUN BULAN
10 Unit Kerja :PUSKESMAS PERUMNAS

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
1. Sekolah Bidan/ Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh STTPP
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
- bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
- bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1 melakukan pemeriksaan golongan darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
- bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada
1. Kasus Fisiologis
- bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada
1. Kasus Fisiologis
- bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
a. Kasus fisiologis
- bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. mempersiapkan alat dan obat pada

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. kasus fisiologi
1 ). Bermasalah
kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR, implant.
b. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan konseling pada klien/ pasien
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
1. Melakukan rujukan klien/ pasien pada
. a. kasus fisiologis
b. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
Penanggungjawab tugas sore dan malam
2. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
3. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit
menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1. melaksanakan asuhan kebidanan
- Keluarga
2. Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma
3. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- lintas program tingkat Desa

JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kebidanan
1. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Dalam bentuk makalah
5. membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada penemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan
1. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juklis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III)

IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. sebagai pengurus
2. sebagai anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
1. sebagai Ketua/ Wakil ketua
2. sebagai anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam
bidang tugas nya
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) Kebidanan
3. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH BESAR

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK Lahat,

1. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tenaga Bidan yang Bersangkutan
2. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
3. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi

MERRY HARTATI,AM,KEB
NIP 197 NIP 197610012005012007
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL KEPALA UPTD PKM PERUMNAS
1.
2.
3.

ARYUNI ASTUTI,SKM
NIP 196706231994032007
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI Anggota Tim Penilai
1.
2.
3.

SUSMIANA NOPRIDA, AM. KEB

NIP. 19731120 199301 2 003

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI Ketua Tim Penilai Kabupaten Lahat

1. Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Lahat
2.
3.

DRA. YUFINA SIMATUPANG, APT. MM

NIP. 19611114 199303 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Nama : LILIS GUSTINA, AM. KEB Unit Organisasi : PUSKESMAS BANDAR JAYA
NIP : 19830201 200604 2 007 Kabupaten/ Kota : LAHAT
Jabatan : BIDAN PELAKSANA Propinsi : SUMATERA SELATAN
Golongan Ruang : IID Bulan/ Tahun :
JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh STTPP
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) HB
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. mempersiapkan alat dan obat pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
 JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/ pasien
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada
1. kasus fisiologis
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
Penanggungjawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah
penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
2. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
3. melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ kecamatan

JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kebidanan
1. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML

BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
 JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
penemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di
bidang kebidanan
1. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ juklak/ juklis di bidang
kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

JUMLAH
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. sebagai pengurus
2. sebagai anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
1. sebagai Ketua/ Wakil ketua
2. sebagai anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai
dalam bidang tugas nya
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) Kebidanan
3. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH

JUMLAH BESAR

Lahat,
Kepala UPTD
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

Dr. ERLINDA
NIP. 19660217 200604 2 006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Nama : LILIS GUSTINA, AM. KEB Unit Organisasi : PUSKESMAS BANDAR JAYA
NIP : 19830201 200604 2 007 Kabupaten/ Kota : LAHAT
Jabatan : BIDAN PELAKSANA Propinsi : SUMATERA SELATAN
Golongan Ruang : II D Bulan/ Tahun :

Jumlah Prestasi Kerja

Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 10 kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/
pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 10 kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan
3. Pengambilan/ penyediaan bahan
laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/
bahan laboratorium
a. pengambilan darah tepi 10 klien
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) HB 10 kegiatan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim
Kesehatan lain pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan
E. Penyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 rencana
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 rencana
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 10 kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan
2. mempersiapkan alat dan obat pada
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 10 kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien
1. kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I klien
- kala II klien
- kala III klien
- kala IV klien
 Jumlah Prestasi Kerja
Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik 10 klien
3) Kesehatan reproduksi remaja
dan menopause, klimakterium,
anak, KB AKDR klien
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I kegiatan
- kala II kegiatan
- kala III kegiatan
- kala IV kegiatan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik kegiatan
3) Kesehatan reproduksi remaja
dan menopause, klimakterium,
anak, KB AKDR kegiatan
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan
Kebidanan 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
Konseling pada klien/ pasien
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah klien
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 klien
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada
1. kasus fisiologis 10 rujukan
2. kasus patologis 10 rujukan
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan klien/ pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 laporan
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 laporan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 laporan
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 laporan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan
kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai
pengelola di Puskesmas
Penanggungjawab tugas sore dan mal /semester
2. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit / 8 jam
b. On call tiap kali
c. Sepi pasien / 8 jam
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular / kegiatan
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan
a. Individu di keluarga kegiatan
2. Melakukan dan mencatat deteksi dini
resiko kebidanan 10 laporan
3. Melaksanakan kegiatan penggalian,
penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ kecamatan laporan

Mengetahui
Kepala UPTD Lahat,
Puskesmas Bandar Jaya Lahat Tenaga Bidan yang Bersangkutan

Dr. ERLINDA LILIS GUSTINA, AM. KEB

NIP. 19660217 200604 2 006 NIP. 19830201 200604 2 007
 LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. ERLINDA
NIP : 19660217 200604 2 006
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata (III C) / 1 Januari 2011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bandar Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Jaya
Menyatakan bahwa:
Nama : LILIS GUSTINA, AM. KEB
NIP : 19830201 200604 2 007
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pengatur Tingkat I (II D) / 1 Oktober 2009
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Jaya

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut:

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/
No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 5 6 7 8
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 0.001

2. Menganamnesa klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.008

3. Menganamnesa klien/ pasien kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002

4. Memeriksa fisik klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.008

5. Memeriksa fisik klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002

6. Melakukan pemeriksaan HB 10 kegiatan 0.006

7. Menegakan diagnosa kebidanan klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.005

8. Menegakan diagnosa kebidanan klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002

9. Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.005

10. Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002

11. Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 10 rencana 0.007

12. Merencanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana 0.003

13. Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.005

14. Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.004

15. Mempersiapkan alat dan obat kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.007

16. Mempersiapkan alat dan obat kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.003

17. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah

a. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik 10 klien 0.01

b. Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, anak dan KB AKDR klien 0.003

18. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah

a. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik kegiatan 0.001

b. Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, anak dan KB AKDR kegiatan 0.0008

19. Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.013

20. Konseling pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah klien 0.0016

21. Konseling pada klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien 0.026

22. Merujuk klien/ pasien kasus fisiologis 10 rujukan 0.01

23. Merujuk klien/ pasien pada kasus patologis 10 rujukan 0.04

24. Mengevaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 laporan 0.06

25. Mengevaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.003

26. Mendokumentasikan asuhan kebidanan klien/ pasien kasus fisiologis tanpa masalah 10 laporan 0.008

27. Mendokumentasikan asuhan kebidanan klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.003

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat,
Kepala UPTD
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

Dr. ERLINDA
NIP. 19660217 200604 2 006