LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JULI 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
 3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : AGUSTUS 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 2 3 3 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 3 2 2 3 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 1 3 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
 Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : SEPTEMBER 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
 B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 2 2 3 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 3 2 3 2 1 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 3 2 3 1 2 2 3 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : OKTOBER 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa s s
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 3 e e 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada m m
keluarga/ tiap rencana 2 3 3 2 3 3 3 3 2 2 3 1 2 i i 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 n n
5. Melaksanakan tugas anestesi a a
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 r r
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : NOPEMBER 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 3 2 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
 3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : DESEMBER 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
 Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JANUARI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
 B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 3 2 3 2 3 1 3 2 3 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 1 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : PEBRUARI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 3 2 3 2 3 2 1 3 2 2 3 3 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 3 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : MARET 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 3 3 1 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
 Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : APRIL 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
 Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MEI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
 dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 2 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JUNI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 3 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.
SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 1 2 3 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 1 3 1 2 1 2 1 1 2
1 1 1

1 2 1 1

1 1
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 3 2 3 2 2 2 2

2 2 3 2 2 2 2 2 3

1 3 3 1 2 1 1 1 2
1 1
 1 2 1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 2 2 2 3 1 2 3 2 2

2 2 2 3 2 2 2 2 2

2 1 3 3 2 1 2 1 1
1 1 1 1

1 1 1

1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

 : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 2 2 3 2 2

2 2 3 2 2 2 2 2 3

2 2 3 3 2 1 2 1 2
1 1 1

1 2 1 1

1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 2 3 3 2 2

3 2 2 2 2 2 2 2 2

2 1 3 3 1 2 2 1 1
1 1 1

1 2

1
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 3 1 2 3 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 1 3 2 2 1 2 1 1 2
1 1 1
 1 1 1

1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 2 2 3 2 1 2 3 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 3 2 1 2 1 2 1 2
1 1

2 1 1

1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
 : DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 3 2 2 3

2 2 2 2 3 2 2

2 1 3 2 1 1 2
1 1

1 2 1

1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 3 2 2 3 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 1 3 2 1 1 2 1 1 2
1 1 1

1 2 1 1

1 1
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 s 3 2 1 2 3 2
e
2 2 m 3 2 2 2 2 3
i
2 1 n 2 1 2 1 2 1
1 a 1 1
r
1 2 1
 1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 2 2 3 2 3 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 3 2 1 2 1 1 1 2
1 1 1

1 2 1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

SIONAL PERAWAT

: RSUP Fatmawati Jakarta

: Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.
TASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 3 3 2 3 2 2

2 2 2 2 3 2 2 2 2

2 1 3 2 2 1 2 1 1
1 1 1

1 1

1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JULI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 2 3 3 2 3 1 3 3 3 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 3 3 3 2 3 1 2 3 2 2 3 1 3 3 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
 Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : AGUSTUS 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 2 1 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 3 3 1 3 2 3 2 3 1 2 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
 Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : SEPTEMBER 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
 2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 2 3 3 2 3 1 3 2 3 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : OKTOBER 2006
N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :
NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 2 2 2 2 3 1 2 2 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 3 2 2 2 2 3
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
 NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : NOPEMBER 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 3 2 3 2 3 2 1 3 2 2 3 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 3 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
 II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : DESEMBER 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 3 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
 keluarga/ tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JANUARI 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 3 2 3 2 3 1 2 2 3 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 3 2 2 3 1 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : PEBRUARI 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 2 4 2 4 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 2 3 4 2 2 3
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 1 2 3 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.
 MURTI
NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
 1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : APRIL 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 2 2 3 2 3 1 3 2 3 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
 3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 2 3 1 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MEI 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 2 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 3 2 1 3 2 3 2 2 1 2 2 3 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y

Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JUNI 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi :

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta,
Atasan Langsung Pegawai y
Ttd.

MURTI
NIP. NIP. 1402
ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 3 2 1 2 3 2 2

3 2 2 2 2 2 2 3

3 2 1 2 1 2 1 2
1 1

2 1 1

1
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 3 3 2 2 2

2 2 2 3 2 2 2 3

1 3 1 3 2 1 1 2
1 1
 1 2 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 2 3 2 1 2 3 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2

1 2 1 2 1 2 1 2
1 1

1 2 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

ONAL PERAWAT
 RSUP Fatmawati Jakarta
Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 1 2 2 2 2

2 3 2 2 2 3 2 3

3 2 1 2 1 2 1 2
1 1 1

2 1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
 NIP. 140238829

ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 3 2 3 3 2 2

3 2 2 2 3 2 2 2

1 3 2 1 1 2 1 1
1 1

1 2 1

1
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 1 2 3 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 3
 1 3 2 1 2 1 1 2
1 1

1 1 1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 2 2 3 2 1 2 2 2 2

2 2 3 2 2 2 2 2 3

1 3 3 1 2 1 1 1 2
1 1 1

1 2 1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 4 2 3 2 3

2 2 3 2 3 2

3 3 2 2 3 2
1 1

1 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.
 MURTINAH
NIP. 140238829

ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 3 1 2 3 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 3

1 3 2 2 1 2 1 1 2
1 1

1 1 1

1
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 3 2 1 2 3 2

2 2 2 2 2 2 2
 3 2 1 2 1 2 1
1

2 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.
KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 3 3 2 1 3 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 3

1 3 3 1 2 2 1 1 2
1 1

1 2 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
ONAL PERAWAT

RSUP Fatmawati Jakarta

Jakarta Selatan
DKI Jakarta.

KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 1 2 3 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

1 3 1 2 1 2 1 1
1 1

1 2 1

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan
 Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN : 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi
 Oprerasi sedang/ tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN : 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN : 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga/ tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok/tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi
Oprerasi sedang/ tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malan/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.
NGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

AH PRESTASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Sep Okt Nop Des
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

NGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

AH PRESTASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Sep Okt Nop Des
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

NGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.

AH PRESTASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Sep Okt Nop Des
 Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

NGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta.
AH PRESTASI KERJA BULANAN
JUM. KET.
Sep Okt Nop Des

Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KE
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama : MURTINAH
NIP : 140 238 829
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit kerja : RSUP Fatmawati Depkes Ja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pelayanan Keperawatan Tanggal

1 2 3

1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa Juli s/d Des.

pengkajian dasar pada kelompok 2005

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Sda.

diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana
pada keluarga

3. Merencanakan tindakan keperawatan Sda.

sederhana pada keluarga

4. Melakukan penyuluhan pada kelompok Sda.

5. Melakukan tugas anestes : Operasi sedang Sda.

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS. Sda.

Tugas jaga malam

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KE
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama : MURTINAH
NIP : 140 238 829
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit kerja : RSUP Fatmawati Depkes Ja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pelayanan Keperawatan Tanggal

1 2 3

1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa Jan s/d Juni

pengkajian dasar pada kelompok 2006

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Sda.

diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana
pada keluarga

3. Merencanakan tindakan keperawatan Sda.

sederhana pada keluarga

4. Melakukan penyuluhan pada kelompok Sda.

5. Melakukan tugas anestes : Operasi sedang Sda.

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS. Sda.

Tugas jaga malam

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KE
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama : MURTINAH
NIP : 140 238 829
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit kerja : RSUP Fatmawati Depkes Ja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pelayanan Keperawatan Tanggal

1 2 3

1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa Juli s/d Des.

pengkajian dasar pada kelompok 2006

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Sda.

diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana
pada keluarga

3. Merencanakan tindakan keperawatan Sda.

sederhana pada keluarga

4. Melakukan penyuluhan pada kelompok Sda.

5. Melakukan tugas anestes : Operasi sedang Sda.

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS. Sda.

Tugas jaga malam
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KE

PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama : MURTINAH
NIP : 140 238 829
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit kerja : RSUP Fatmawati Depkes Ja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pelayanan Keperawatan Tanggal

1 2 3

1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa Jan. s/d Juni

pengkajian dasar pada kelompok 2007

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Sda.

diagnosa Keperawatan, Analisa sederhana
pada keluarga

3. Merencanakan tindakan keperawatan Sda.

sederhana pada keluarga

4. Melakukan penyuluhan pada kelompok Sda.

 5. Melakukan tugas anestes : Operasi sedang Sda.

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS. Sda.

Tugas jaga malam

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KE

PENGABDIAN PADA MASYARAKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama : MURTINAH
NIP : 140 238 829
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit kerja : RSUP Fatmawati Depkes Ja

Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada masyarakat sbb. :

Uraian Kegiatan Pengabdian

No. Pada Masyarakat Tanggal

1 2 3

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan

bencana alam/wabah di lapangan

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan/PMI/

Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga dll.
 3. Mengamati penyakit / wabah di lapangan

4. Menjadi Tim penanggulangan penyakit ter-

tentu : - sebagai Ketua

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KE

PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama : MURTINAH
NIP : 140 238 829
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit kerja : RSUP Fatmawati Depkes Ja

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pengembangan Profesi Tanggal
 1 2 3

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KE

PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
Nama : MURTINAH
NIP : 140 238 829
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit kerja : RSUP Fatmawati Depkes Ja
Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb. :

Uraian Kegiatan Penunjang

No. Pelaksanaan Tugas Perawat Tanggal

1 2 3
1. Peserta seminar/Lokakarya -

2. Piagam Penghargaan Satyalancana karya -

Satya 20 Tahun dari Presiden.

4. Anggota PPNI -

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
 Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Juni 2002

ELAKUKAN KEGIATAN
EPERAWATAN

38 829
a Muda Tk. I - III/b
at Pelaksana Lanjutan
Fatmawati Depkes Jakarta.

Satuan Jum Jum. Ket.

Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
4 5 6 7

Tiap laporan Terlampir 0.01

Tiap Rumusan Sda. 0.005

Tiap Rencana Sda 0.002

Tiap kegiatan Sda. 0.01

Tiap kali Sda. 0.015

Tiap kali Sda. 0.05

ebagaimana mestinya

Jakarta,
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Juni 2002

ELAKUKAN KEGIATAN
EPERAWATAN

38 829
a Muda Tk. I - III/b
at Pelaksana Lanjutan
Fatmawati Depkes Jakarta.

Satuan Jum Jum. Ket.

Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
4 5 6 7

Tiap laporan Terlampir 0.01

Tiap Rumusan Sda. 0.005

Tiap Rencana Sda 0.002

Tiap kegiatan Sda. 0.01

Tiap kali Sda. 0.015

Tiap kali Sda. 0.05

ebagaimana mestinya
 Jakarta,
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Juni 2002

ELAKUKAN KEGIATAN
EPERAWATAN

38 829
a Muda Tk. I - III/b
at Pelaksana Lanjutan
Fatmawati Depkes Jakarta.

Satuan Jum Jum. Ket.

Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
4 5 6 7

Tiap laporan Terlampir 0.01

Tiap Rumusan Sda. 0.005

Tiap Rencana Sda 0.002

Tiap kegiatan Sda. 0.01

Tiap kali Sda. 0.015

Tiap kali Sda. 0.05

ebagaimana mestinya

Jakarta,
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Juni 2002

ELAKUKAN KEGIATAN
EPERAWATAN

38 829
a Muda Tk. I - III/b
at Pelaksana Lanjutan
Fatmawati Depkes Jakarta.

Satuan Jum Jum. Ket.

Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
4 5 6 7

Tiap laporan Terlampir 0.01

Tiap Rumusan Sda. 0.005

Tiap Rencana Sda 0.002

Tiap kegiatan Sda. 0.01

 Tiap kali Sda. 0.015

Tiap kali Sda. 0.05

ebagaimana mestinya

Jakarta,
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

Lampiran IV :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Juni 2002

ELAKUKAN KEGIATAN
DA MASYARAKAT

38 829
a Muda Tk. I - III/b
at Pelaksana Lanjutan
Fatmawati Depkes Jakarta.

Satuan Jum Jum. Ket.

Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
4 5 6 7

Tiap kali Terlampir 0.5

Tiap kali Sda. 0.025

 Tiap kali Sda. 0.25

Tiap kali Sda. 0.5

0.25

ebagaimana mestinya

Jakarta,
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

Lampiran V :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Juni 2002

ELAKUKAN KEGIATAN
GAN PROFESI

38 829
a Muda Tk. I - III/b
at Pelaksana Lanjutan
Fatmawati Depkes Jakarta.

Satuan Jum Jum. Ket.

Hasil Volume AK Bk.Fisik
 Kegiatan
4 5 6 7
0,024

0,016

0,008

0,026

ebagaimana mestinya

Jakarta,
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.

Lampiran VI :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Juni 2002

ELAKUKAN KEGIATAN
NAAN TUGAS PERAWAT

38 829
a Muda Tk. I - III/b
at Pelaksana Lanjutan
Fatmawati Depkes Jakarta.
 Satuan Jum Jum. Ket.
Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
4 5 6 7
Sertifikat/ 1 1 Terlampir
Piagam

Piagam 20 Tahun 2 Sda.

Anggota 21 bulan 0.613 Sda.

ebagaimana mestinya

Jakarta,
Atasan Langsung

Ttd.

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAW
Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Desember

I KETERANGAN PERORANG

1. N a m a MURTINAH
2. Nomor Induk Pegawai 140 238 829
3. Nomor Seri Karpeg. E. 716624
4 Tempat / Tanggal Lahir Karanganyar, 29
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata Muda Tk
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan D.III Keperawat
8. Jabatan Perawat Pelaksa
9. Masa kerja Lama Tahun
Baru Tahun
10. Unit kerja RSUP Fatmawat

II UNSUR Y ANG DINILAI

AN
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PEN
LAMA
1 PAK No. Kp.04.04.1.2.02345
Tanggal 12 Juli 2005
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar / ijazah
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diag-
nosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
4. Melakukan penyuluhan pada kelompok
5. Melaksanakan tugas anestesi :
Operasi sedang
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
2. .
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
1. .
2. .

JUMLAH UNSUR UTAMA

3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAW
Masa Penilaian : Januari 2006 s/d Juni 2

I KETERANGAN PERORANG

1. N a m a MURTINAH
2. Nomor Induk Pegawai 140 238 829
3. Nomor Seri Karpeg. E. 716624
4 Tempat / Tanggal Lahir Karanganyar, 29
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata Muda Tk
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan D.III Keperawat
8. Jabatan Perawat Pelaksa
9. Masa kerja Lama Tahun
Baru Tahun
10. Unit kerja RSUP Fatmawat

II UNSUR Y ANG DINILAI

AN
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PEN
LAMA
1 PAK No. Kp.04.04.1.2.02345
Tanggal 12 Juli 2005
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar / ijazah
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diag-
nosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
4. Melakukan penyuluhan pada kelompok
5. Melaksanakan tugas anestesi :
Operasi sedang
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
2. .
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :

1. .
2. .

JUMLAH UNSUR UTAMA

 3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K

( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAW
Masa Penilaian : Juli 2006 s/d Desember

I KETERANGAN PERORANG

1. N a m a MURTINAH
2. Nomor Induk Pegawai 140 238 829
3. Nomor Seri Karpeg. E. 716624
4 Tempat / Tanggal Lahir Karanganyar, 29
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata Muda Tk
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan D.III Keperawat
8. Jabatan Perawat Pelaksa
9. Masa kerja Lama Tahun
Baru Tahun
10. Unit kerja RSUP Fatmawat

II UNSUR Y ANG DINILAI

AN
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PEN
LAMA
1 PAK No. Kp.04.04.1.2.02345
Tanggal 12 Juli 2005
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar / ijazah
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diag-
nosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
4. Melakukan penyuluhan pada kelompok
5. Melaksanakan tugas anestesi :
Operasi sedang
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
2. .
 D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :

1. .
2. .

JUMLAH UNSUR UTAMA

3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K

( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAW
Masa Penilaian : Januari 2007 s/d Juni 2

I KETERANGAN PERORANG

1. N a m a MURTINAH
2. Nomor Induk Pegawai 140 238 829
3. Nomor Seri Karpeg. E. 716624
4 Tempat / Tanggal Lahir Karanganyar, 29
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata Muda Tk
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan D.III Keperawat
8. Jabatan Perawat Pelaksa
9. Masa kerja Lama Tahun
Baru Tahun
10. Unit kerja RSUP Fatmawat

II UNSUR Y ANG DINILAI

AN
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PEN
LAMA
1 PAK No. Kp.04.04.1.2.02345
Tanggal 12 Juli 2005
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar / ijazah
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diag-
nosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
4. Melakukan penyuluhan pada kelompok
5. Melaksanakan tugas anestesi :
 Operasi sedang
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. .
2. .
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :

1. .
2. .

JUMLAH UNSUR UTAMA

3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

IV CATATAN TAMBAHAN :

V DAFTAR LAMPIRAN USUL :

1. SK Kenaikan pangkat terakhir

2. SK Inpassing
3. PAK terakhir
4. DUPAK
5. DP-3 Tahun terakhir
6. Sertifikat peserta seminar
7. FC. Ijazah
8. Laporan Harian/Bulanan
9. FC. Karpeg.
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
ANGKA KREDIT
)
L PERAWAT
Desember 2005

RORANGAN

URTINAH
0 238 829
716624
ranganyar, 29 januari 1965
nata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )
rempuan
II Keperawatan
rawat Pelaksana Lanjutan
Tahun Bulan
Tahun Bulan
UP Fatmawati Jakarta

DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUM LAMA BARU JUM

0.01 349

0.005 334

0.002 324
0.01 55

0.015 60

0.05 29
ANGKA KREDIT
)
L PERAWAT
s/d Juni 2006

RORANGAN

URTINAH
0 238 829
716624
ranganyar, 29 januari 1965
nata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )
rempuan
II Keperawatan
rawat Pelaksana Lanjutan
Tahun Bulan
Tahun Bulan
UP Fatmawati Jakarta

DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUM LAMA BARU JUM

0.01 359

0.005 336

0.002 317
0.01 45

0.015 55

0.05 26
ANGKA KREDIT
)
L PERAWAT
Desember 2006

RORANGAN

URTINAH
0 238 829
716624
ranganyar, 29 januari 1965
nata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )
rempuan
II Keperawatan
rawat Pelaksana Lanjutan
Tahun Bulan
Tahun Bulan
UP Fatmawati Jakarta

DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUM LAMA BARU JUM

0.01 343

0.005 338

0.002 315
0.01 59

0.015 57

0.05 28
ANGKA KREDIT
)
L PERAWAT
s/d Juni 2007

RORANGAN

URTINAH
0 238 829
716624
ranganyar, 29 januari 1965
nata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )
rempuan
II Keperawatan
rawat Pelaksana Lanjutan
Tahun Bulan
Tahun Bulan
UP Fatmawati Jakarta

DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUM LAMA BARU JUM

0.01 352

0.005 331

0.002 322
0.01 61
 0.015 56

0.05 28

Jakarta,
Kepala Unit Kerja Pengusul

Cap/Ttd

NIP.
Jakarta,

Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah

Ketua / Wakil Ketua / Anggota

Ttd

NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK

LAPORAN BULANA
Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni

N a m a : MURTINAH
Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 238 829 / E. 716 924
Tempat / Tanggal lahir : Karanganyar, 29 Januari 1965
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 O
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D.III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : RSUP Fatmawati Depkes Jakart

I. PAK Menkes No. Kp.04.01.2.1. 0235 Tgl. 12 Juli 2005

II. UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL
Jumlah ..................................................................................................

B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diag-
nosa Keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga.
4 Melakukan penyuluhan pada kelompok
5 Melaksanakan tugas anestesi :
Operasi sedang
6 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS
Tugas jaga malam
Jumlah ..................................................................................................
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. .
2. .
Jumlah ..................................................................................................

JUMLAH UNSUR UTAMA

III. UNSUR PENUNJANG

1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah ..........................................................................................................

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui
Sekretaris Tim Penilai

NIP.
 Contoh :

BULANAN
005 s/d Juni 2007

. 716 924
9 Januari 1965
k.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )

sana Lanjutan
ti Depkes Jakarta.

..

..
..
........................................ ..

.. X .. = .. 0.01 708 695 1403

.. X .. = .. 0.005 670 669 1339

.. X .. = .. 0.002 641 637 1278

.. X .. = .. 0.01 100 120 220

.. X .. = .. 0.015 115 113 228

.. X .. = .. 0.05 55 56 111
........................................ ..

..
........................................ ..

..

..
..
..
................................ ..

..

Jakarta,
Pelaksana :

NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK

PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/D

Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 20

I KETERANGAN PERORANG

1. N a m a MURTINAH
2. NIP/ Kartu Pegawai 140 238 829 / E. 716 924
3. Tempat/Tanggal lahir Karanganyar, 29 Januari 1
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Penata Muda Tk.I - III/b (
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan D.III Keperawatan
7. Jabatan Perawat Pelaksana Lanjuta
8. Unit Kerja RSUP Fatmawati

II PENILAIAN ANGKA KRED

PER
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI
PENGUSUL

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh
gelar / ijazah
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL

b. Pelayanan Keperawatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan
Keperawatan

III JUMLAH KESELURUHAN

Keterangan :
1. PAK SK Menkes No. Kp.04.01.2.1. 02345
Tangagal 12 Juli 2005 .
AK.Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Des. 2006 .
Jumlah ....................................... .
2. Jumlah angka kredit kumulatif minimal
untuk persyaratan kenaikan pangkat
menjadi Penata - Gol. Ruang III/c ..

SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK

PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/D

Masa penilaian : Juli 2005 s/d Juni 20

I KETERANGAN PERORANG
1. N a m a MURTINAH
2. NIP/ Kartu Pegawai 140 238 829 / E. 716 924
3. Tempat/Tanggal lahir Karanganyar, 29 Januari 1
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Penata Muda Tk.I - III/b (
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan D.III Keperawatan
7. Jabatan Perawat Pelaksana Lanjuta
8. Unit Kerja RSUP Fatmawati Depkes Ja
II PENILAIAN ANGKA KRED
PER
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI
PENGUSUL
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh .
gelar / ijazah
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL .

b. Pelayanan Keperawatan .

c. Pengabdian pada masyarakat .

d. Pengembangan Profesi .

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan .
Keperawatan

III JUMLAH KESELURUHAN .

Keterangan :
1. PAK SK Menkes No. Kp.04.01.2.1. 02345
Tangagal 12 Juli 2005 .
AK.Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Des. 2006 .
Jumlah ....................................... .

2. Jumlah angka kredit kumulatif minimal

untuk persyaratan kenaikan pangkat .
menjadi Penata - Gol. Ruang III/c
 Contoh :

AI PUSAT/DAERAH
5 s/d Juni 2007

PERORANGAN

829 / E. 716 924

nyar, 29 Januari 1965
Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )

erawatan
Pelaksana Lanjutan
mawati

NGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
TIM

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju

Jakarta,
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
Ketua / Wakil Ketua/ Anggota

Ttd.

 NIP.

Contoh :

AI PUSAT/DAERAH
5 s/d Juni 2007

PERORANGAN

829 / E. 716 924

nyar, 29 Januari 1965
Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )

erawatan
Pelaksana Lanjutan
mawati Depkes Jakarta.
NGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
TIM

. Setuju/Tidak setuju

. Setuju/Tidak setuju

. Setuju/Tidak setuju

. Setuju/Tidak setuju

. Setuju/Tidak setuju

. Setuju/Tidak setuju

. Setuju/Tidak setuju
Jakarta,
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
Ketua / Wakil Ketua/ Anggota

Ttd.

NIP.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK

Agenda :

Diterima di Sekretariat Tim

Diselesaikan oleh : .
Diperiksa oleh :

Nomor : Kp.04.04.3.2.

Terlebih dahulu
Tim Penilai Jabfung Perawat :

1. Rasnawati, S.Kep. : .

2. Djasmidar,S.Kep. : .

3. Sutanto, S.Kep. : .

Ditetapkan : a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK

Pejabat ybw.

..
NIP.

Lampiran : 1 (satu ) berkas.

Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Perawat

N a ma : MURTINAH
NIP : 140 238 829
Unit Kerja : RSUP Fatmawati Depkes di Jakar
 Contoh :

Agenda :

Diterima di Arsip
Diterima di Ekspedisi
Dikirim
Penunjuk

Jakarta, ..

ional Perawat

atmawati Depkes di Jakarta.

 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN ME
NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL P

Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 2007

I KETERANGAN PERORANGA

1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4. Tempat / Tanggal lahir
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan tertinggi
8. Jabatan
9. Masa Kerja Lama
baru
10. Unit kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1. PAK No. Kp.04.04.1.2.02345

Tanggal 12 Juli 2005
2. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Keperawatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi

3. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam pangka
sebagai : Gol. Ruang .. Perawat

Kepada Yth.
Sdri. Murtinah
pada RSUP Fatmawati Depkes
di
Jakarta.

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
3. Dirktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta.
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN ME

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PER

Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 2007

I KETERANGAN PERORANGA
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4. Tempat / Tanggal lahir
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan tertinggi
8. Jabatan
9. Masa Kerja Lama
baru
10. Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
1. PAK No. Kp.04.04.1.2.02345
Tanggal 12 Juli 2005

2. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
 Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Keperawatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi

3. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam pangka

sebagai : Gol. Ruang .. Perawat

Kepada Yth.
Sdri. Murtinah
pada RSUP Fatmawati Depkes
di
Jakarta.

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
3. Dirktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta.
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
 Contoh

AL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES

P. 04.04.1.2. 2257
NTANG
ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

uli 2005 s/d Juni 2007

AN PERORANGAN

MURTINAH
140 238 829
E. 716924
Karanganyar, 29 Januari 1965
Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )
Perempuan
Akper
Perawat Pelaksana Lanjutan.
Tahun Bulan
Tahun Bulan
RSUP Fatmawati Depkes Jakarta.

LAMA BARU JUMLAH

tuk diangkat dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat

.. Perawat .

Ditetapkan di : J akarta
 Pada Tanggal : 05 Juli 2007
a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Pejabat Ybw.

Cap/Ttd.

NIP.

Contoh

AL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES

P. 04.04.1.2. 2257
NTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

uli 2005 s/d Juni 2007

AN PERORANGAN
MURTINAH
140 238 829
E. 716924
Karanganyar, 29 Januari 1965
Penata Muda Tk.I - III/b ( 1 Oktober 2005 )
Perempuan
Akper
Perawat Pelaksana Lanjutan.
Tahun Bulan
Tahun Bulan
RSUP Fatmawati Depkes Jakarta.
LAMA BARU JUMLAH
tuk diangkat dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat

.. Perawat .

Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada Tanggal : 05 Juli 2007
a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Pejabat Ybw.

Cap/Ttd.

NIP.
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pe
syarat untuk dinaikkan/ disesuaikan dalam jabatan dan angka kredit

b. bahwa berhubung dengan hal tersebut pada huruf (a) di atas dipanda
dalam jabatan dan angka kreditnya Pegawai Negeri Sipil yang nama
keputusan ini;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005.
5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006.
6. Keputusan Menpan Nomor 23 / Kep / M. Pan / 4 / 2001.
7. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.

Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2

2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes
Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Dep.Keuangan No. SE-82/PB

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2007 mengangkat Pegawai Negeri S
N a m a : MURTINAH
Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 29 Januari 19
NIP : 140 238 829
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b.
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit kerja : RSUP Fatmawati Jakarta.
Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Penyelia dengan

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan ja

sebesar Rp. 440.000,- ( empat ratus empat puluh ribu rupiah ) setiap b

KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaik

Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V di Jakarta.
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Depkes di Jakarta.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
8. Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t
Pada tanggal : 06 Agust
a.n. MENTERI KESEHATA
Kepala Biro Kepegaw

Cap/Ttd.

drg. S.R. Mustikowati

NIP. 140 158 473
 Contoh

K INDONESIA

NAL PERAWAT
NESIA

dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi

an angka kreditnya;

di atas dipandang perlu mengangkat/menyesuaikan

Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertama

ndang No. 43 Tahun 1999.

gal 21 April 2003.

or 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan

n No. SE-82/PB/2006 Tgl. 10 Agustus 2006.

egawai Negeri Sipil :

29 Januari 1965

Tk.I - III/b.
aksana Lanjutan.
wati Jakarta.
Penyelia dengan angka kredit 210,606.

an tunjangan jabatan fungsional Perawat

upiah ) setiap bulan.

adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

an sebagaimana mestinya.
di : J a k a r t a
l : 06 Agustus 2007.
RI KESEHATAN RI
Biro Kepegawaian

R. Mustikowati, M.Kes
0 158 473