BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 Tidak ada SK jenis pelayanan
EP 2 0 10 Tidak ada jadwal pelayanan, brosur, Flayer, papan pemberitahuan
EP 3 0 10 Belum ada kegiatan menjalin komunikasi
EP 4 0 10 Belum ada hasil identifikasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 5 0 10 Belum ada Ruk dan Rpk puskesmas tentang kebutuhan informasi masyarakat
Ep 6 0 10 belum ada notulen
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 Pengguna pelayanan belum di ikutsertakan dalam umpan balik tentang mutu kerja dan kepuasan terhadap pelayanan pkm
EP 2 0 10 Belum ada SOP tentang identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya tentang upaya dan kegiatan pkm dalam peluang perbaikan mutu da
EP 2 0 10 Belum ada bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di pkm
EP 3 0 10 Belum ada hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada (RUK) rencan lima tahun pkm melalui analis kebutuhan masyarakat
EP 2 0 10 Belum ada (RPK) rncana pelaksanaan kegiatan pkm sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas kab untuk tahun berjalan
EP 3 0 10 Belum ada penyusunan perencanaan pkm keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat
EP 4 0 10 Belum ada RUK dan RPK pkm merupakan rencana terintegrasi
EP 5 0 10 Belum ada kesesuaian antara RPK dengan RUK dan rencana lima tahunan pkm
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 0.00% Belum ada SOP mekanisme monitoring yang dilakukan oleh pimpina pkm dan penanggung jawab program
EP 2 0 10 0.00% Belum ada SK kepala pkm tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 0 10 0.00% Belum adaSOP monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
EP 4 0 10 0.00% Tidak ada mekanisme u/ melakukan revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program, berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10.00% Tidak ada ketetapan kepala pkm jenis pelayanan yang disediakan oleh pkm
EP 2 0 10 10.00% Pengguna pelayanan belum memahami semua jenis pelayanan yang disediakan
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10.00% Bellum dilakukan pertemuan lintas sektoral ttg tujuan, sasaran tugas pokok
EP 2 0 10 10.00% Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut dan fungsi kegiatan pkm terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat sasaran program
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10.00% Ada kemudahan dalam menjangkau pkm
EP 2 10 10 10.00% Ada kemudahan dalam memperoleh pelayanan di PKM
EP 3 0 10 10.00% Tidak ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4 10 10 10.00% Sudah ada teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
Ep 5 0 10 10.00% Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 0 10 10.00% Tidak ada media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti komunikasi masyarakat dengan pengelola/pelaksana
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 10.00% Ada jadwal Pelaksanan kegiatan pkm
EP 2 5 10 10.00% Ada Pelaksanan keg proses penyusunan jadwal
EP 3 0 10 0.00% Tidak ada hasil evaluasi thd pelaksaanan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 0.00% Tidak ada SOP koordinasi & intergrasi penyelenggaraan program & pelayanan
EP 2 0 10 10.00% Tidak Ada hasil Bukti Pendokumentasian Presedur Dan Pencatatan keg prog
EP 3 0 10 0.00% Tidak ada SOP tentang kajian tindak lanjut trhdp mslh2 spesifik dlm penyelenggaraan program & pelayanan di puskesmas
EP 4 0 10 0.00% tidak ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah - masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan
EP 5 0 10 5.00% TIDAK ada bukti pelaksaan keg montoring pelaksaanan keg dan pelayan pkm serta tidak lanjutnya
EP 6 0 10 5.00% tidak ada bukti pemberian informasi terhadap masyarakat tentang kegiatan program ,
EP 7 0 10 0.00% pelayanan PKM,tidak ada hasil evaluasi pemberian informasi sesuai kebutuhan dan konsisten
EP 8 0 10 10.00% Tidak ada bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksaan program dan pelayan PKM
EP 9 10 10 5.00% sudah ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan pemegang program
EP 10 0 10 0.00% tidak ada SOP koordinasi dalam pelaksaan program
EP 11 0 10 10.00% tidak ada SK Kepala PKM tentang penerapan manajemen resiko, tidak ada SOP tentang penyelenggaraan program,tidak ada sop ttg pe
Jumlah 10 110 9.09%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 5.00% belum ada SOP keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan up
EP 2 0 10 5.00% Belum ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 5.00% belum ada tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 0 10 0.00% belum ada evaluasi etrhadap tindak lanjut keluhan atau umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 0.00% Belum ada SOP penilaan kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab
EP 2 0 10 0.00% penilaan kinerja belum di fokuskan untuk meningkatkan kinerja
EP 3 0 10 5.00% Belum ada indikator- indikator yang ditetapkan ubtuk penilaan kinerja
EP 4 0 10 0.00% belum ada penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
EP 5 0 10 5.00% belum ada rencana monitoring dan penilaian kinerja,hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 0.00% belum ada hasil penilaian kinerja dan distibusi ahsil penilaian kinerja pada pihak - pihak terkait
EP 2 0 10 0.00% belum ada hasil perbandingan data kinerja terdap standar dan kaji banding dengan PKM lain
EP 3 0 10 0.00% belum ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam upaya perbaikan kinerja
EP 4 0 10 0.00% belum ada RUK yang membuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 0 10 0.00% belum ada laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada DINKES kabupaten atau kota
 Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 50
Total EP 590
CAPAIAN 8.47%
kesmas (PPP)

REKOMENDASI
Buat SK Jenis pelayanan
Membuat jadwal pelayanan, brosur, Flayer, papan pemberitahuan
Melakukan kegiatan menjalin komunikasi, rekam kegiatan
Melakuan survei identifikasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
Membuat RUK dan RPK puskesmas tentang kebutuhan informasi masyarakat
membuat notulen rapat

Mengikutsertakan pengguna pelayanan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja dan kepuasan terhadap pelayanan
Membuat SOP tentang identifikasi pkm kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
Membuat dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

Membuat hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya tentang upaya dan kegiatan pkm dalam peluang perbaikan mutu dan kinerja
Membuat bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di pkm
Membuat hasil-hasil perbaiakan untuk perbaiakn mutu pelayanan mekanisme kerja atau penggunaan teknologi

Membuat (RUK) rencan lima tahun pkm melalui analis kebutuhan masyarakat
Membuat (RPK) rncana pelaksanaan kegiatan pkm sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas kab untuk tahun berjalan
Membuat penyusunan perencanaan pkm keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat
Membuat RUK dan RPK pkm merupakan rencana terintegrasi
Membuat kesesuaian antara RPK dgn Ruk & rencana lima tahunan PKM
Membuat SOP mekanisme monitoring yang dilakukan oleh pimpina pkm dan penanggung jawab program
Membuat SK kepala pkm tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
Membuat SOP monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
Melakukan mekanisme revisi rencana, program kegiatan berdasarkan hasil monitoring, pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring

Membuat ketetapan kepala pkm jenis pelayanan yang disediakan oleh pkm
Sda

Melakukan pertemuan lintas sektoral tentang tujuan, sasaran, tugas pokok

Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi dan fungsi kegiatan pkm

Membuat jadwal pelayanan , membuat bukti pelaksanaan

Membuat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Membuat media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti komunikasi masyarakat dengan pengelola atau pelaksana

membuat hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dgn jadwal
Membuat SOP koordinasi dan intergrasi penyelengaraan program dan pelayanan
Membuat bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
Membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut masalah - masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayan PKM
membuat hasil kajian dan dtindak lanjut terhadap masalah - masalah yang potensial terjadi dalam penyelengaraan pelayanan
Membuat bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksaan kegiatan dan pelayanan PKM , serta tindak lanjutnya
Membuat bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan PKm,
Membuat hasil evaluasi pemberiaan informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
Membuat bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksaan program dan pelayan PKM

Membuat SOP koordinasi dalam dalam pelaksaan program

Membuat SK Kepala PKM tentang penerapan menejemen resiko dalam pelaksaan program maupin pelayan di PKM, Membuat SOP tentang penyelenggaran program,membuat sop ttg penyelenggaraan pelayanan,sop ttg terti

Membuat SOP keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan upaya pkm
Membuat hasil analisis dan rencana tindak lanjut , keluhan dan umpan balik
Membuat bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Mmbuat bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan / umpan balik

membuat SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penggung jawab

memfokuskan penilaian kinerja damlam upaya peningkatan kinerja
Membuat indikator - indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Membuat penetapan tahapan untuk mencapai target yang di tetapkan
Membuat rencana monitoring dan penilaian kinerja,hasil dan tindak lanjutnya

membuat hasil penilaian kinerja dan identifikasi hasil penilaian kinerja pada pihak - pihak terkait
membuat hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan PKM lain
membuat rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja
membuat RUK yang memeuat data dan analisis penilain kinerja
membuat laporan penialain kinerja dan tindak lanjut kepada DINKE KAB / KOTA
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
Apa yang harus dikerjakan
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria.1.1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2. 0 10
EP 3. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 0.00%
EP 2 0 10 0,OO%
EP 3 0 10 0.00%
0 10 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10.00%
EP 2 5 10 10.00%
Jumlah 5 20 0.00%

kriteria 1.2.2 SKOR SKOR Maksimal

Ep 1 0 10 10.00%
Ep 2 0 10 10.00%

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10.00%
EP 2 10 10 10.00%
EP 3 0 10 10.00%
Ep 4 10 10 10.00%
EP 5 0 10 10.00%
EP 6 0 10 0.00%
Jumlah 30 60

Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 10.00%
EP 2 5 10 10.00%
Ep 3 0 10 0.00%
JUMlah 10 30 0.00%

Kriteria 1.2.5 SKOR SKOR Maksimal

 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puske

FAKTA/ANALISIS
tidak ada SK jenis Pelayanan
Tidak ada jadwal pelayanan, brosur, Flayer, papan pemberitahuan
Belum dilakukan loka karya tentang kebutuhan masyarakat
Belum ada hasil identifikasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
Belum ada Ruk dan Rpk puskesmas tentang kebutuhan informasi masyarakat
belum ada visi misi, tupoksi puskesmas tentang informasi kebutuhan harapan masyarakat

Pengguna pelayanan belum di ikutsertakan dalam umpan balik tentang mutu kerja dan kepuasan terhadap pelayanan pkm
Belum ada SOP tentang identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
Belum ada dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

Belum ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya tentang upaya dan kegiatan pkm dalam peluang perbaikan mutu dan kinerja
Belum ada bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di pkm
Belum ada hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan

Belum ada (RUK) rencan lima tahun pkm melalui analis kebutuhan masyarakat
Belum ada (RPK) rncana pelaksanaan kegiatan pkm sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas kab untuk tahun berjalan
Belum ada penyusunan perencanaan pkm keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat
Belum ada RUK dan RPK pkm merupakan rencana terintegrasi
Belum ada kesesuaian antara RPK dengan RUK dan rencana lima tahunan pkm

Belum ada SOP mekanisme monitoring yang dilakukan oleh pimpina pkm dan penanggung jawab program
Belum ada SK kepala pkm tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
Belum adaSOP monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
Tidak ada mekanisme u/ melakukan revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program, berdasarkan hasil monitoring

Tidak ada ketetapan kepala pkm jenis pelayanan yang disediakan oleh pkm
Pengguna pelayanan belum memahami semua jenis pelayanan yang disediakan

Bellum dilakukan pertemuan lintas sektoral ttg tujuan, sasaran tugas pokok
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut dan fungsi kegiatan pkm terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat
sasaran program, lintas program dan lintas sektoral

Ada kemudahan dalam menjangkau pkm

Ada kemudahan dalam memperoleh pelayanan di PKM
Tidak ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Sudah ada teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Tidak ada media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti komunikasi masyarakat dengan pengelola/pelaksana

Ada jadwal Pelaksanan kegiatan pkm

Ada Pelaksanan keg proses penyusunan jadwal
Tidak ada hasil evaluasi thd pelaksaanan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
P)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat jadwal pelayanan, brosur, Flayer, papan pemberitahuan

Melakukan loka karya tentang kebutuhan masyarakat
Melakuan survei identifikasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
Membuat RUK dan RPK puskesmas tentang kebutuhan informasi masyarakat
Membuat visi misi tupoksi puskesmas tentang informasi kebutuhan harapan masyarakat

Mengikutsertakan pengguna pelayanan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja dan kepuasan terhadap pelayanan
Membuat SOP tentang identifikasi pkm kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
Membuat dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

Membuat hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya tentang upaya dan kegiatan pkm dalam peluang perbaikan mutu dan kinerja
Membuat bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di pkm
Membuat hasil-hasil perbaiakan untuk perbaiakn mutu pelayanan mekanisme kerja atau penggunaan teknologi

Membuat (RUK) rencan lima tahun pkm melalui analis kebutuhan masyarakat
Membuat (RPK) rncana pelaksanaan kegiatan pkm sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas kab untuk tahun berjalan
Membuat penyusunan perencanaan pkm keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat
Membuat RUK dan RPK pkm merupakan rencana terintegrasi
Membuat kesesuaian antara RPK dgn Ruk & rencana lima tahunan PKM

Membuat SOP mekanisme monitoring yang dilakukan oleh pimpina pkm dan penanggung jawab program
Membuat SK kepala pkm tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
Membuat SOP monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
Melakukan mekanisme revisi rencana, program kegiatan berdasarkan hasil monitoring, pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring

Membuat ketetapan kepala pkm jenis pelayanan yang disediakan oleh pkm
Sda

Melakukan pertemuan lintas sektoral tentang tujuan, sasaran, tugas pokok

Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi dan fungsi kegiatan pkm

Membuat jadwal pelayanan , membuat bukti pelaksanaan

Membuat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Membuat media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti komunikasi masyarakat dengan pengelola atau pelaksana
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
saran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
atan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
M).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
KPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
en (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 50 590
2 0 1210
3 SKOR 5
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7445
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN Remidial : Bab I, II < 75 %, Bab IV, V, VII , VIII < 60 %, B

VI, IX < 20 %
8.47%
Terakreditasi dasar: Bab I, II 75 %, Bab IV, V, VII, VII
0.00%
Bab III, VI, IX 20 %
10.00%
0.00% Terakreditasi madya: Bab I, II, IV, V 75 %, Bab VII, VI
0.00% %, Bab III, VI, IX 40 %
0.00% Terakreditasi utama: Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80 %, Ba
0.00% IX 60 %
0.00%
0.00%
Terakreditasi paripurna: semua Bab 80 %

0.00%
VII , VIII < 60 %, Bab III,

Bab IV, V, VII, VIII 60 %,

75 %, Bab VII, VIII 60

VII, VIII 80 %, Bab III, VI,

80 %