LAMPIRAN

KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PERAWAT GIGI PELAKSANA
NOMOR:

Masa Penilaian Tanggal s/d

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : MELLY ISNITA
2 NIP : 19800512 200012 2 004
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : K. 010645
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PALEMBANG, 12 MEI 1980
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : SPRG ( SEKOLAH PENGATUR RAWAT GIGI )
7 Pangkat/ Golongan Ruang / TMT : PENGATUR TINGKAT I / II D / 1 OKTOBER 2009
8 Jabatan Perawat Gigi : PERAWAT GIGI PELAKSANA
9 Masa Kerja Golongan Lama : TAHUN BULAN
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS BANDAR JAYA

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/ Diploma I
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
memperoleh STTPL
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
JUMLAH
II PELAKSAANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi& Mulut Kelompok Usia 0-5 th (prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi & mulut kelompok usia 0-5 th
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut kelompok usia 0-5 th
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi & mulut
4. Melakukan sterilisasi alat kesehatan gigi (Hand Instrument)

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi & Mulut

Kelompok Usia 0-5 th (prasekolah)
1. Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi & mulut
kelompok Usia 0-5 th
2. Pemeriksaan oral debri kelompok Usia 0-5 th
3. Pemeriksaan oral calculus indek kelompok usia 0-5 th
4. Pemeriksaan DMF-T kelompok Usia 0-5 th
5. Demonstrasi sikat gigi massal/ bersama kelompok usia 0-5 th
6. Pengolesan disclosing solution kelompok usia 0-5 th
7. Pengolesan flour pada gigi kelompok Usia 0-5 th
8. Pit dan fissure saelant kelompok Usia 0-5 th
9. Menerima konsultasi dari pasien/ masy. tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut kelompok Usia 0-5 th
10. Mencabut gigi sulung goyang derajat tiga
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran
atau instruksi
12. Mencatat dan melapor pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok usia 0-5 th
13. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kelompok Anak Usia 6-14 th
1. Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi & mulut kelompok usia 6-14 th
2. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok Usia 6-14 th
5. Memelihara/ merawat alat kesehatan gigi, meliputi:
a. Penyiapan alat/ hand instrument

D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kelompok Usia 6-14 th
1. Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok usia 6-14 th
10. Melakukan scalling supra gingiva
11. Menambal gigi sementara kel. usia 6-14 th
12. Mencabut gigi sulung goyang derajat 2
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenakes lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi & mulut kel. usia 6-14 th
18. Bertugas sbg asisten pelayanan medik gigi&mulut dasar umum
19. Mencatat dan melapor pelayanan asuhan kesehatan gigi &
mulut kelompok Usia 6-14 th
20. Melakukan tugas pelimpahan berupa:
a. penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun
sewarna gigi
b. pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi
21. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Kelompok

Anak Usia >15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
4. Membuat brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
kesehatan gigi & mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat

F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
1. Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok usia >15 th/ Masyarakat
10. Melakukan scalling supra gingiva kelompok >15 th/ Masyarakat
11. Menambal gigi sementara kelompok usia >15 th/ Masyarakat
12. Menambal gigi dengan metoda ART/ amalgam/ sewarna/ gigi
13. Mencabut gigi sulung goyang derajat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/ masy. tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenakes lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapeutik pada kelompok usia >15 th/
masyarakat
19. Bertugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut
dasar umum
20. Melakukan tugas pelimpahan berupa:
a. penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun
sewarna gigi
b. pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi
anastesi
21. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

G. Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pasien di Klinik/

Ruang Rawat Inap
11. Mencatat dan melapor kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat jalan

JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/ Ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya dibidang

kesehatan
1. Terjemahan/ saduran dibidang asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Terjemahan/ saduran dibidang asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

C. Membuat Buku Pedoman/ Petunjuk Teknis dibidang Pelayanan

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

D. Mengenbangkan Teknologi Tepat Guna dibidang Pelayanan

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III)
IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kesehatan gigi dan
mulut
1. Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/ berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Perawat Gigi
1. Tingkat Internasional/ Nasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
1. Menjadi Anggota aktif tim penilai
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam
bidang tugas nya
1. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Penghargaan/ tanda jasa dari pemerintah aras prestasi kerjanya,
tingkat
a. Nasional/ Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/ Kota
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH BESAR
LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI Lahat,
1. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Kepala UPTD Puskesmas Bandar Jaya
2. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Perawat Gigi
3.

Dr. Hj. ERLINDA

NIP. 19660217 200604 2 006

CATATAN TIM PENILAI Lahat,

1. Ketua Tim Penilai Kabupaten Lahat
2. Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Lahat
3.

DRA. YUFINA SIMATUPANG, APT. MM

NIP. 19611114 199303 2 001

CATATAN PEJABAT PENILAI Lahat,

1. Pejabat Penilai
2.
3.

TRI MURNIATI
NIP. 19650228 199103 2 004
RUT
M PENILAI
JUMLAH
8
RUT
M PENILAI
JUMLAH
8

RUT
M PENILAI
JUMLAH
8
ndar Jaya

ab. Lahat

APT. MM
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN
ASUHAN KESEHATAN GIGI
Nama : MELLY ISNITA Unit Organisasi : PUSKESMAS BANDAR JAYA
NIP : 19800512 200012 2 004 Kabupaten/ Kota : LAHAT
Jabatan : PERAWAT GIGI PELAKSANA Propinsi : SUMATERA SELATAN
Golongan Ruang : IID Bulan/ Tahun :
JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/ Diploma I
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan memperoleh STTPL
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
JUMLAH
II PELAKSAANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi& Mulut Kelompok Usia 0-5 th (prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi & mulut kelompok usia 0-5 th
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut kelompok usia 0-5 th
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi & mulut
4. Melakukan sterilisasi alat kesehatan gigi (Hand Instrument)

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi & Mulut

Kelompok Usia 0-5 th (prasekolah)
1. Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi & mulut
kelompok Usia 0-5 th
2. Pemeriksaan oral debri kelompok Usia 0-5 th
3. Pemeriksaan oral calculus indek kelompok usia 0-5 th
4. Pemeriksaan DMF-T kelompok Usia 0-5 th
5. Demonstrasi sikat gigi massal/ bersama kelompok usia 0-5 th
6. Pengolesan disclosing solution kelompok usia 0-5 th
7. Pengolesan flour pada gigi kelompok Usia 0-5 th
8. Pit dan fissure saelant kelompok Usia 0-5 th
9. Menerima konsultasi dari pasien/ masy. tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut kelompok Usia 0-5 th
10. Mencabut gigi sulung goyang derajat tiga
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran
atau instruksi
12. Mencatat dan melapor pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok usia 0-5 th
13. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kelompok Anak Usia 6-14 th
1. Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi & mulut kelompok usia 6-14 th
2. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok usia 6-14 th
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok Usia 6-14 th
5. Memelihara/ merawat alat kesehatan gigi, meliputi:
a. Penyiapan alat/ hand instrument

D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kelompok Usia 6-14 th
1. Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok usia 6-14 th
10. Melakukan scalling supra gingiva
11. Menambal gigi sementara kel. usia 6-14 th
12. Mencabut gigi sulung goyang derajat 2

JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML

 BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenakes lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi & mulut kel. usia 6-14 th
18. Bertugas sbg asisten pelayanan medik gigi&mulut dasar umum
19. Mencatat dan melapor pelayanan asuhan kesehatan gigi &
mulut kelompok Usia 6-14 th
20. Melakukan tugas pelimpahan berupa:
a. penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun
sewarna gigi
b. pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anastesi
21. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Kelompok

Anak Usia >15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
4. Membuat brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
kesehatan gigi & mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat

F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
1. Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok usia >15 th/ Masyarakat
10. Melakukan scalling supra gingiva kelompok >15 th/ Masyarakat
11. Menambal gigi sementara kelompok usia >15 th/ Masyarakat
12. Menambal gigi dengan metoda ART/ amalgam/ sewarna/ gigi
13. Mencabut gigi sulung goyang derajat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/ masy. tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenakes lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapeutik pada kelompok usia >15 th/
masyarakat
19. Bertugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut
dasar umum
20. Melakukan tugas pelimpahan berupa:
a. penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun
sewarna gigi
b. pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi
anastesi
21. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

G. Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pasien di Klinik/

Ruang Rawat Inap
11. Mencatat dan melapor kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat jalan

JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/ Ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan
a. Buku
b. Makalah

JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML

BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
 JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4. Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya dibidang

kesehatan
1. Terjemahan/ saduran dibidang asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Terjemahan/ saduran dibidang asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

C. Membuat Buku Pedoman/ Petunjuk Teknis dibidang Pelayanan

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

D. Mengenbangkan Teknologi Tepat Guna dibidang Pelayanan

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

JUMLAH
IV UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kesehatan gigi dan
mulut
1. Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/ berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Perawat Gigi
1. Tingkat Internasional/ Nasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
1. Menjadi Anggota aktif tim penilai
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam
bidang tugas nya
1. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Penghargaan/ tanda jasa dari pemerintah aras prestasi kerjanya,
tingkat
a. Nasional/ Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/ Kota
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH

JUMLAH BESAR

Lahat,
Kepala UPTD
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

Dr. Hj. ERLINDA

NIP. 19660217 200604 2 006
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Nama : MELLY ISNITA Unit Organisasi : PUSKESMAS BANDAR JAYA
NIP : 19800512 200012 2 004 Kabupaten/ Kota : LAHAT
Jabatan : PERAWAT GIGI PELAKSANA Propinsi : SUMATERA SELATAN
Golongan Ruang : II D Bulan/ Tahun :

Jumlah Prestasi Kerja

Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
DAN MULUT
A. Persiapan Pelaynan Asuhan Kesehatan
Gigi& Mulut Kelompok Usia 0-5 th (prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan
pelayanan asuhan keshtn gigi& mulut
kel. usia 0-5 th
2. Menyusun materi penyuluhan pelay.
asuhan keshtn gigi& mulut kel. usia 0-5 th
3. Membuat model untuk demonstrasi
kesehatan gigi& mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan keshtn gigi
(Hand Instrument)

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi& Mulut Kelompok Usia 0-5 th (prasekolah)
1. Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi& mulut kel. Usia 0-5 th
2. Pemeriksaan oral debri kel. Usia 0-5 th
3. Pemeriksaan oral calculus indek kel.
usia 0-5 th
4. Pemeriksaan DMF-T kel. Usia 0-5 th
5. Demonstrasi sikat gigi massal/ bersama
kel. usia 0-5 th
6. Pengolesan disclosing solution kel. Usia
0-5 th
7. Pengolesan flour pada gigi kel. Usia 0-5 th
8. Pit dan fissure saelant kel. Usia 0-5 th
9. Menerima konsultasi dari pasien/ masy.
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi
& mulut kel. Usia 0-5 th
10. Mencabut gigi sulung goyang derajat tiga
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa
nasehat, saran atau instruksi
12. Mencatat dan melapor pelayanan asuhan
keshtn gigi & mulut kel. usia 0-5 th
13. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut

C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

dan Mulut Kelompok Anak Usia 6-14 th
1. Menyusun rencana penyuluhan pelayann
asuhan keshtn gigi&mulut kel. usia 6-14 th
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi &
mulut kelompok usia 6-14 th
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut kelompok
usia 6-14 th
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan
kesehatan gigi& mulut kel. Usia 6-14 th
5. Memelihara/ merawat alat kesehatan gigi,
meliputi:
a. Penyiapan alat/ hand instrument

D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi dan Mulut Kelompok Usia 6-14 th
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut kelompok
usia 6-14 th
10. Melakukan scalling supra gingiva
11. Menambal gigi sementara kel. usia 6-14 th
12. Mencabut gigi sulung goyang derajat 2
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenakes
lainnya ttg pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut kelompok usia 6-14 th
 Jumlah Prestasi Kerja
Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18. Bertugas sbg asisten pelayanan medik
gigi & mulut dasar umum
19. Mencatat dan melapor pelayanan asuhan
kesehatan gigi& mulut kel. Usia 6-14 th
20. Melakukan tugas pelimpahan berupa:
a. penambalan gigi dua bidang dengan
amalgam maupun sewarna gigi
b. pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi
anastesi
21. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut

E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

dan Mulut Kel. Anak Usia >15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan pelayann
asuhan kesehatan gigi & mulut kelompok
Usia >15 th/ Masyarakat
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut kelompok
Usia >15 th/ Masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan
kesehatan gigi& mulut kel. Usia >15 th/
Masyarakat
4. Membuat brosur dan leaflet pelayanan
kesehatan gigi& mulut kel. Usia >15 th/
Masyarakat
5. Melakukan persiapan dan perencanaan
demonstrasi pelayanan kesehatan gigi &
mulut kelompok Usia >15 th/ Masyarakat

F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi&mulut Kelompok Usia >15 th/ Masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut kelompok
usia >15 th/ Masyarakat
10. Melakukan scalling supra gingiva kelompk
>15 th/ Masyarakat
11. Menambal gigi sementara kel. usia 6-14 th
12. Menambal gigi dgn metoda ART/amalgam/
sewarna/ gigi
13. Mencabut gigi sulung goyang derajat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/ masy
ttg pelayanan asuhan keshtn gigi& mulut
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenakes
lainnya ttg pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut
17. Melakukan komunikasi terapeutik pada
kelompok usia >15 th/ masyarakat
19. Bertugas sbg asisten pelayanan medik
gigi & mulut dasar umum
20. Melakukan tugas pelimpahan berupa:
a. penambalan gigi dua bidang dengan
amalgam maupun sewarna gigi
b. pencabutan gigi permanent akar
tunggal dengan infiltrasi anastesi
21. Merujuk pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut

G. Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pasien di Klinik/ Ruang Rawat Inap
11. Mencatat dan melapor kegiatan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
jalan

Mengetahui
Kepala UPTD Lahat,
Puskesmas Bandar Jaya Lahat Tenaga Perawat Gigi
yang Bersangkutan

Dr. Hj. ERLINDA MELLY ISNITA

NIP. 19660217 200604 2 006 NIP. 19800512 200012 2 004
KET
 KET

2 004
 LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. ERLINDA
NIP : 19660217 200604 2 006
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata (III C) / 1 Januari 2011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bandar Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Jaya
Menyatakan bahwa:
Nama : MELLY ISNITA
NIP : 19800512 200012 2 004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pengatur Tingkat I (II D) / 1 Oktober 2009
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Jaya

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi sebagai berikut:

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/
No Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 5 6 7 8

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat,
Kepala UPTD
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

Dr. Hj. ERLINDA

NIP. 19660217 200604 2 006
 LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. ERLINDA
NIP : 19660217 200604 2 006
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata (III C) / 1 Januari 2011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bandar Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Jaya

Menyatakan bahwa:
Nama : MELLY ISNITA
NIP : 19800512 200012 2 004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pengatur Tingkat I (II D) / 1 Oktober 2009
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Jaya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut:

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Penunjang Tugas Perawat Gigi Tanggal Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 5 6 7

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat,
Kepala UPTD
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

Dr. Hj. ERLINDA

NIP. 19660217 200604 2 006
 Ket/
Bukti fisik

Jaya Lahat