LAMPIRAN I DAN II

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA PEMULA
NOMOR:

Masa Penilaian Tanggal s/d

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HERNILAWATI
2 NIP : 19740706 200701 2 007
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : N.298226
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Lahat, 06 JULI 1974
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : DI KEBIDANAN
7 Jabatan Bidan / TMT : BIDAN PELAKSANA PEMULA / 1 Januari 2011
8 Masa Kerja golongan lama : TAHUN BULAN
9 Masa Kerja golongan baru : TAHUN BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS BANDAR JAYA

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
1. Sekolah Bidan/ Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh STTPP
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada:
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan urin
4. Melakukan pemeriksaan urin
a. urin protein
b. urin reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada:
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. mempersiapkan alat dan obat pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

II UNSUR YANG DINILAI

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus fisiologis
Tanpa masalah
a). Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
b). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik
c). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,
anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE pada klien/ pasien secara individu
2. Melakukan konseling pada klien/ pasien pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada
1. kasus fisiologis
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
2. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit
menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kebidanan
1. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada penemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan
1. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juklis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III)
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. sebagai pengurus
2. sebagai anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
1. sebagai Ketua/ Wakil ketua
2. sebagai anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam
bidang tugas nya
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) Kebidanan
3. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH BESAR

Lahat,
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK Tenaga Bidan yang Bersangkutan
1. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
3. HERNILAWATI
NIP. 19740706 200701 2 007

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL Kepala UPTD Puskesmas Bandar Jaya

1.
2.
3.
Dr. ERLINDA
NIP. 19660217 200604 2 006

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI Anggota Tim Penilai

1.
2.
3.
SUSMIANA NOPRIDA, AM. KEB
NIP. 19731120 199301 2 003

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI Ketua Tim Penilai Kabupaten Lahat

1. Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Lahat
2.
3.

DRA. YUFINA SIMATUPANG, APT. MM

NIP. 19611114 199303 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Nama : HERNILAWATI Unit Organisasi : PUSKESMAS BANDAR JAYA

NIP : 19740706 200701 2 007 Kabupaten/ Kota : LAHAT
Jabatan : BIDAN PELAKSANA PEMULA Propinsi : SUMATERA SELATAN
Golongan Ruang : II A Bulan/ Tahun :

JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML

BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh STTPP
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.008
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada:
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,002/10
3. Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan urin 0,003/10
4. Melakukan pemeriksaan urin
a. urin protein 0,005/10
b. urin reduksi 0,003/10
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada:
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,001/10
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,002/10
E. Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,002/10
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,003/10
2. mempersiapkan alat dan obat pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,002/10
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus fisiologis
Tanpa masalah
a). Persalinan 0.004
- kala I 0.004
- kala II 0.004
- kala III 0.0048
- kala IV
b). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik 0,01/10
c). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, anak dan KB AKDR 0.0024
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0,001/10
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE pada klien/ pasien secara individu 0,008/10
2. Melakukan konseling pada klien/ pasien pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,02/10
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada
1. kasus fisiologis 0,008/10
2. kasus patologis 0,03/10
 JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,002/10
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,002/10
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit
b. On call 0.006
c. Sepi pasien
2. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah
penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0.001

JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang kebidanan
1. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
penemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di
bidang kebidanan
1. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/ juklak/ juklis di bidang
kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

JUMLAH

JUMLAH PRESTASI 6 BLN (1 SEMESTER) JML

 BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JML AK AK KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. sebagai pengurus
2. sebagai anggota 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
1. sebagai Ketua/ Wakil ketua
2. sebagai anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai
dalam bidang tugas nya
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) Kebidanan
3. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH

JUMLAH BESAR

Lahat,
Kepala UPTD
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

Dr. ERLINDA
NIP. 19660217 200604 2 006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Nama : HERNILAWATI Unit Organisasi : PUSKESMAS BANDAR JAYA
NIP : 19740706 200701 2 007 Kabupaten/ Kota : LAHAT
Jabatan : BIDAN PELAKSANA PEMULA Propinsi : SUMATERA SELATAN
Golongan Ruang : II A Bulan/ Tahun :

Jumlah Prestasi Kerja

Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien:
Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/
pasien pada Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan
3. Pengambilan/ penyediaan bahan
laboratorium
a. Melakukan pengambilan urin 10 klien
4. Melakukan pemeriksaan urin
a. urin protein
b. urin reduksi 10 klien
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian Kasus
Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan Tim
Kesehatan lain pada Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan
E. Penyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan pada Kasus
Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan
1. mempersiapkan klien/ pasien pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan
2. mempersiapkan alat dan obat pada
Kasus Patologis kegawatdaruratan 10 kegiatan
kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien
1. kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I klien
- kala II klien
- kala III klien
- kala IV klien
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik 10 klien
3) Kesehatan reproduksi remaja
dan menopause, klimakterium,
anak, KB AKDR klien
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan
Kebidanan 10 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE pada klien/ pasien
secara individu 10 kegiatan
2. Melakukan konseling pada klien/
pasien pada Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan klien
 Jumlah Prestasi Kerja
Butir Kegiatan Satuan Tanggal JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada
1. kasus fisiologis 10 rujukan
2. kasus patologis 10 rujukan
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan klien/ pasien pada Kasus
Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan Kasus Patologis kegawat
daruratan kebidanan 10 laporan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan
kebidanan
1. Melaksanakan tugas jaga shif:
a. Di tempat/ rumah sakit / 8 jam
b. On call tiap kali
c. Sepi pasien / 8 jam
2. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular / kegiatan
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan laporan

Mengetahui
Kepala UPTD Lahat,
Puskesmas Bandar Jaya Lahat Tenaga Bidan yang Bersangkutan

Dr. ERLINDA HERNILAWATI

NIP. 19660217 200604 2 006 NIP. 19740706 200701 2 007
KET
KET
 LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. ERLINDA
NIP : 19660217 200604 2 006
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata (III C) / 1 Januari 2010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bandar Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Jaya

Menyatakan bahwa:
Nama : HERNILAWATI
NIP : 19740706 200701 2 007
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pengatur Muda (II A) / 1 Januari 2011
Jabatan : Bidan Pelaksana Pemula
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Jaya

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut:

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/
No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 5 6 7 8
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 0.008

2. Menganamnesa klien/ pasien kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002

3. Memeriksa fisik klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002

4. Melakukan pengambilan urin 10 klien 0.003

5. Melakukan pemeriksaan urin protein 10 klien 0.005

6. Melakukan pemeriksaan urin reduksi 10 klien 0.003

7. Menegakan diagnosa kebidanan klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.001

8. Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002

9. Merencanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana 0.002

10. Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.003

11. Mempersiapkan alat dan obat kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002

12. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah

1) Persalinan

- kala I klien 0.004

- kala II klien 0.004

- kala III klien 0.004

- kala IV klien 0.0048

a. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik 10 klien 0.01

b. Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, anak dan KB AKDR klien 0.0024

13 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.001

14. Melakukan KIE pada klien/ pasien secara individu 10 kegiatan 0.008

15. Konseling pada klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien 0.02

22. Merujuk klien/ pasien kasus fisiologis 10 rujukan 0.008

23. Merujuk klien/ pasien pada kasus patologis 10 rujukan 0.03

25. Mengevaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.002

27. Mendokumentasikan asuhan kebidanan klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.002

28. Melakukan tugas jaga shif on call tiap kali 0.006

29. Membuat kantong persalinan laporan 0.001

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat,
Kepala UPTD
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

Dr. ERLINDA
NIP. 19660217 200604 2 006