FORM-POR 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESAPAN MYALGIA

Unit Pelayanan :
Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun :

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

a.

b.
1
c.

d.

a.
2 b.

c.

d.
3 a.

b.

c.
4 d.

a.

b.
5 c.

d.

a.
6 b.

c.

d.
7 a.

b.

c.
8 d.

a.

b.

c.
9
d.

a.

b.
10 c.

d.
Total Item Obat A
b
Rerata Item Obat/ A/n
N= Lembar Resep

Presentase A/B B/N x 100 %

Petugas

.......................................
NIP.
 FORM-POR 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESAPAN DIARE NON SPESIFIK

Unit Pelayanan :
Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun :

Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

a.

b.
1
c.

d.

a.
2 b.

c.

d.
3 a.

b.

c.
4 d.

a.

b.
5 c.

d.

a.
6 b.

c.

d.
7 a.

b.

c.
8 d.

a.

b.

c.
9
d.

a.

b.
10 c.

d.
Total Item Obat A
b
Rerata Item Obat/ A/n
N= Lembar Resep

Presentase A/B B/N x 100 %

Petugas

.......................................
NIP.
 FORM-POR 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESAPAN ISPA NON PNEUMONIA

Unit Pelayanan :
Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun :

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

a.

b.
1
c.

d.

a.
2 b.

c.

d.
3 a.

b.

c.
4 d.

a.

b.
5 c.

d.

a.
6 b.

c.

d.
7 a.

b.

c.
8 d.

a.

b.

c.
9
d.

a.

b.
10 c.

d.
Total Item Obat A
b
Rerata Item Obat/ A/n
N= Lembar Resep

Presentase A/B B/N x 100 %

Petugas

.......................................
NIP.