Lampiran .

01
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :……………………………… Bulan:……………………………………...

Kabupaten :……………………………… Tahun:……………………………………..
Provinsi :………………………………

Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata Item Obat/ A/N
Lembar Resep
Persentase AB B/N x 100
%
Petugas,

…………………………………………
NIP.

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotic pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik

Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran .02
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas:………………………………………….. Bulan:…………………………
Kabupaten :………………………………………….. Tahun:………………………...
Provinsi :…………………………………………….
Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Tgl No. Nama Umur Item Obat Obat Pemakaia Pedoman
Ya/Tidak
Obat n (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N=
Rerata Item
Obat/ A/N
Lembar
Resep
Persentase
AB B/Nx
100%

Petugas,
………………………………………….
NIP.
Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotic pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik

Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran .03
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : …………………………………………. Bulan: …………………………
Kabupaten : …………………….…………………… Tahun: …………………………
Provinsi : ………………………………………….

Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama Sesuai
Item Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N= A/N
Rerata Item
Obat/
Lembar
Resep
Persentase B/Nx
AB 100 %

Petugas,

…………………………………
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/ hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
Lampiran .04
Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas

LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan:……………………………
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun:…………………………..
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Rerata Item / lembar Resep (d)

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan
Capaian Kinerja POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Diare Injeksi pada
NO Non-Spesifik Myalgia (%)
ISPA Non-
Pneumonia
ISPA Diare Myalgia Rata-rata
(a) (b) (c)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petugas,
…………………………………………………………..
NIP.
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA No
1 Pneumonia (Form.1)
Kolom : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diagnosis Diare Non-
2 pesifik (Form.2)
Kolom : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia
3 (Form.3)
Kolom : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-
4 Pneumonia (a)
Kolom : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-
5 Spesifik (b)
Kolom : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)
6
Kolom : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus
7 sebagai berikut:
kolom ( 4 ) +kolom ( 5 ) + kolom(6)
R=
3
Kolom : Capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut:
8
[
% ¿ ( 100−a ) X
100
80 ][
+ ( 100−b ) X
100
92 ][
+ (100−c ) X
100
99 ]
+ [ 100−d ) X
4 ¿
¿
1,4 4