FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA ATAS DAN BATUK PILEK (COMMON CO

Puskesmas : MASALEMBU
Kabupaten : SUMENEP Bulan
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

a. ASETIL SISTEIN 3X1

b.DEXAMETASON 3X1
1/30/2023 1 DANI 18TH 3 TDK c. CTM 3X1
d.
e.
a. ANTASIDA 2X1
b. ASETIL SISTEIN 2X1
2/3/2023 2 VIVI 12TH 3 TDK c. OMEPRAZOL 1X1
d. CTM 2X1
e.
a. ACETIL SISTEIN 3x1
b. PAMOL 3x1
2/8/2023 3 YUSRA 53TH 4 TDK c. CTM 3x1
d. VIT B KOMPLEK 3X1
e.
a. ASETIL SISTEIN 3X1
b.DEXAMETASON 3X1
2/15/2023 4 MISMAT 55TH 2 TDK c.
d.
e.
a.G 3X1
2/27/2023 b. PARACETAMOL 3X1
5 MASHATI 60TH 2 YA c. ASETIL SISTEIN 3X1
d.CTM 3X1
e.
a.
b.
6 c.
d.
e.
a.
b.
7 c.
d.
e.
a.
b.
8 c.
d.
e.
a.
 Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat
Ya/Tidak
Obat
b.
9 c.
d.
e.
a.
b.
10 c.
d.
e.
a.
b.
11 c.
d.
e.
a.
b.
12 c.
d.
e.
a.
b.
13 c.
d.

a.
b.
14 c.
d.
e.
a.
b.
15 c.
d.
e.
a.
b.
16 c.
d.
e.
a.
b.
dst
s/d c.
25
d.
e.
Total Item
14 1
Obat
N= 5 Za 2.80
X1 20.00
 Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat
Ya/Tidak
Obat
(yg diwarna kuning diisi manual)

Petugas,

Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.

Nip. 19900920 202012 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA ATAS dan BATUK PILEK (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA ATAS dan BATUK PILEK (common cold)
PAN ISPA ATAS DAN BATUK PILEK (COMMON COLD)

: FEBRUARI
: 2023

Lama Pemakaian (hari)

(9)

3hr
3hr
3hr

5HR
5HR
5HR
5HR

3hr
3hr
3hr
3HR

3hr
3hr

3HR
3HR
3HR
3HR
Lama Pemakaian (hari)

`
 Lama Pemakaian (hari)

Mengetahui
plt.Kepala Puskesmas

HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19790302 200701 2
014

ng tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : MASALEMBU
Kabupaten : SUMENEP
Provinsi : SUMENEP

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. AMLODIPIN
b. METRONIDAZOL 500MG
2/20/2023 1 SUAMNA 51TH 3 YA c. MOLAGIT
d.

a. Molagit
b.CAPTOPRIL
25/02023 2 RIRIN 42th 2 TIDAK c.
d.
e.
a. BC
b.MOLAGIT
2/26/2023 3 ABD.SAMAD 50TH 3 TDK c. CAPTOPRIL
d.
e.
a.
b.
4 c.
d.
e.
 Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak
Obat

Total Item
8 1
Obat
N= 3 Zb 2.67
Y1 33.33
(yg diwarna kuning diisi manual)

Petugas,

Apt. Eka Septiana Wulandari, S. Farm.

Nip. 19900920 202012 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombin
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
 Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak
Obat
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada DIARE NON SPESIFIK
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada DIARE NON SPESIFIK
NDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2023

Lama
Dosis Obat Pemakaian
(hari)
(8) (9)

2X1 3HR
2X1 3HR
3X2 3HR

3X1 3HR
2x1 3HR

3X1 3HR
3X1 3HR
3X1 3HR
 Lama
Dosis Obat Pemakaian
(hari)

Mengetahui
plt.Kepala Puskesmas

HOLLILAH,
A.Md.,Kep
NIP.
19790302
200701 2
014

tum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)

dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)

 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : MASALEMBU

Kabupten : SUMENEP
Provinsi : : JAWA TIMUR

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Rerata Item Obat / Lembar Resep

ISPA Atas dan Batuk-Pilek Antibiotik pada Diare ISPA Atas dan Batuk-
(Common Cold) Non-Spesifik Diare Non-Spesifik Rata- rata
Pilek (Common Cold)
(X1) (Y1) (Za) (Zb) (Z1)
(1) (2) (3) (4) (5)

20.00 33.33 2.80 2.67 2.73

68.3333333333333

Petugas, 1.4 Mengetahui

plt.Kepala Puskesmas

Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm. HOLLILAH,A.Md.,Kep

Nip. 19900920 202012 2 003 NIP. 19790302 200701 2 014

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (common cold)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (common
Kolom 4 cold)
: diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada Diare Non-Spesifik
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai Rerata Item Obat per lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat = kolom (3) + kolom (4)
2
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Kabupaten : SUMENEP
Provinsi : JAWA TIMUR
Laporan Bulan / Tahun : FEBRUARI 2023

Jumlah Apoteker Jumlah TTK Jumlah

Jumlah
Jenis R/ Jumlah
No Tanggal NON Informasi
Puskesmas ASN ASN NON ASN (RAJAL + Konseling
ASN Obat
RANAP)
Perawatan 1 0 1 0
1 Thursday, January 26, 2023 12 2 12
2 Friday, January 27, 2023 6 6
3 Saturday, January 28, 2023 5 5
4 Sunday, January 29, 2023 0
5 Monday, January 30, 2023 12 2 12
6 Tuesday, January 31, 2023 15 1 15
7 ### 17 1 17
8 Thursday, February 2, 2023 16 2 16
9 Friday, February 3, 2023 10 10
10 Saturday, February 4, 2023 8 8
11 Sunday, February 5, 2023 1 1 1
12 Monday, February 6, 2023 14 14
13 Tuesday, February 7, 2023 14 14
14 ### 13 13
15 Thursday, February 9, 2023 11 1 11
16 Friday, February 10, 2023 6 6
17 Saturday, February 11, 2023 7 1 7
18 Sunday, February 12, 2023 0
19 Monday, February 13, 2023 16 16
20 Tuesday, February 14, 2023 11 11
21 ### 15 2 15
22 ### 9 9
23 Friday, February 17, 2023 7 7
24 Saturday, February 18, 2023 0
25 Sunday, February 19, 2023 16 1 16
26 Monday, February 20, 2023 18 18
27 Tuesday, February 21, 2023 13 13
28 ### 8 1 8
29 ### 7 7
30 Friday, February 24, 2023 10 10
31 Saturday, February 25, 2023 13 13
32 Sunday, February 26, 2023 0
33 Monday, February 27, 2023 13 13
34 Tuesday, February 28, 2023 14 14
TOTAL 0 0 0 0 337 15 337

Petugas, Mengetahui
plt.Kepala Puskesmas

Apt. EKA SEPTIANA WULANDARI, S. Farm.

Nip. 19900920 202012 2 003 HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19790302 200701 2 014