FORM INDIKATOR PERESEPAN POR Januari

FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesma Samate
Kabupate Raja Ampat Bulan : Januari
Provinsi Papua Barat Tahun : 2020
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1/1/2020 Ny.Boki Alqadry 27 Tahun 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3

b. Vitamin C tab 1x1 3
1
c. CTM tab 3x1 3
d. Dexamethason tab 3x1 3
1/1/2020 Mirza 6 Bulan 4 Tidak a. Vitamin C tab 3 x 1/4 3
b. CTM tab 3 x 1/4 3
2
c. Ambroxol tab 3 x 1/8 3
d. Paracetamol tab 3 x 1/8 3
4/1/2020 Nazam Assagaf 6 Bulan 3 Tidak a. Paracetamol Drop 3 x 0,8 ml 3
3 b. Ambroxol tab 3 x 1/20 3
c. CTM tab 3 x 1/10 3
6/1/2020 Felix Klin 33 Tahun 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
4
b. Paracetamol tab 3x1 3
6/1/2020 Naftali 2 Bulan 3 Tidak a. CTM 3x1/10 3
5 b. Salbutamol 3x1/10 3
c. Paracetamol Drop 3x0,6 ml 3
6/1/2020 Hanna Pondayar 30 Thn 2 Tidak a. OBH syr 3x2 cth 3
6
b. Vit. B.Comp tab 2x1 5
7/1/2020 Yuliana Klasin 28 Thn 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 5
7
b. CTM tab 3x1 3
7/1/2020 Ahmad Fatih 3 Thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1/10 3
8 b. CTM tab 3x1/2 3
c. Vitamin C tab 3x1/3 3
7/1/2020 Alika 1 tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1/10 3
9 b. Dexamethason tab 3x1/10 3
7/1/2020 Gidion Selaya 8 Bulan 4 Tidak a. Paracetamol 500 tab 3x1/5 3
b. Ambroxol tab 3x1/12 3
10
c. Dexamethason tab 3x1/10 3
d. Vitamin C tab 3x1/10 3
8/1/2020 Siti J. Mayalibit 42 Thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 5
11 b. CTM tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 3x1 3
8/1/2020 Amalia 5 Thn 4 Ya a. Cefadroksil 250 mg/5 2x1/2 cth 5
12
c. CTM tab 3x1/3 3
d. Dexamethason tab 3x1/4 3
9/1/2020 13 Sabaria 1 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 5
9/1/2020 Neil Klagilit 3 Thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1/8 3
14 b. CTM tab 3x1/3 3
9/1/2020 Iyus Abdul Arfan 12 thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
15 b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Paracetamol tab 3x1/2 3
10/1/2020 Ani Renwarin 67 Thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
16 b. CTM tab 3x1 3
10/1/2020 Ferdinand 47 Thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
17
17 b. CTM tab 3x1 3
13/1/2020 Andriana Werimon 13 Thn 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
18
13/1/2020 Alwi Assagaf 70 Thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
19
b. Salbutamol 2 mg tab 3x1 3
13/1/2020 Misir Tumbulawa 38 Thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 5
20 b. Dexamethason tab 3x1 3
c. Paracetamol 500 mg t 3x1 3
13/1/2020 Ahmad Ayub 15 Thn 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
21
13/1/2020 Abdullah Saiful 14 Thn 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
22
14/1/2020 Paskalia 20 Thn 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
23 b. Cefadroksil 500 mg ca 2x1 3
14/1/2020 Anugrah 4 Thn 4 Ya a. Amoxycillin 125 mg/5 3x1 cth 3
b. Paracetamol syr 4x1 cth 3
c. GG tab 3x1/2 3
24
d. CTM tab 3x1/2 3
e. Dexamethason tab 3x1/2 3
f. Vitamin C tab 1x1/2 3
14/1/2020 Tristan 8 Thn 5 Tidak a. Paracetamol drop 4x0,9 ml 3
b. GG 3x1/5 3
25 c. CTM tab 3x1/5 3
e. Vitamin C tab 3x1/5 3
15/1/2020 Eunike Aibah, Ny 41 Thn 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Salbutamol tab 2x1 3
26
c. CTM tab 3x1 3
d. Amoxycillin 500 mg ta 3x1 3
16/1/2020 Ulwia Cacong, Ny 36 Thn 3 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
27 b. Amoxycillin 500 mg ta 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
16/1/2020 Abdul Baar Klasin 98 Thn 2 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 2x1 5
28
b. Ambroxol tab 2x1 5
16/1/2020 Novita, Ny 23 Thn 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Dexamethason tab 3x1 3
29
c. CTM tab 3x1 3
16/1/2020 Leti Yanwarin, Ny 31 Thn 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
30
c. Salbutamol 2 mg tab 3x1 3
16/1/2020 Binuri, Ny 65 Thn 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
31
b. Lexavit tab 1x1 5
17/1/2020 Yuliana Asyerem, Ny 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
c. Lexavit tab 1x1 5
17/1/2020 Muh. Zafran 4 Thn 3 Tidak a. GG tab 3x1/3 3
17/1/2020 Alexina Klasin 3 Ya a. Amoxycillin 500 mg ta 3x1 5
34 b. GG tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
20/1/2020 Ibrahim Zulkifli 2,5 Thn 6 Ya a. GG tab 3x1/3 3
b. Vitamin C tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/3 3
35
e. Amoxycillin 125 mg/5 3x1/2 cth 3
f. Paracetamol syr 3x1 cth 3
20/1/2020 Asra N. Angkotasa 5 Thn 5 Ya a. GG tab 3x1/2 3
36
36 c. CTM tab 3x1/2 3
d. Amoxycillin 125 mg/5 3x1 3
e. Becefort syr 1x1 5
20/1/2020 Alwi Assagaf 70 Thn 3 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
20/1/2020 Gabriel 6 Thn 3 Tidak a. CTM tab 3x1/2 3
c. Paracetamol Syrup 3x1 cth 3
20/1/2020 39 Benny Mainake 64 Thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 10
20/1/2020 Rukia, Ny 34 Thn 3 Tidak a. Vitamin B12 tab 1x1 10
40 b. Vitamin C tab 3x1 3
c. Dexamethason tab 3x1 3
20/1/2020 Alihaider Arfan 4 Thn 3 Tidak a. Alpara syr 3x1 3
41 b. Paracetamol syr 3x1 3
c. Domperidon syr 3x1 3
20/1/2020 Moh. Fadil 4 Thn 3 Tidak a. Alpara syr 3x1 3
42 b. Amoxycillin syr 3x1 3
c. Becefort syr 3x1 3
21/1/2020 Zadrak Demuh 78 thn 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
43
c. Amoxycillin 500 mg ta 3x1 3
d. Lexavit 1x1 3
21/1/2020 Kuraisin 42 thn 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
44
b. Amoxycillin 500 mg ta 3x1 3
21/1/2020 M. Rehan 1 thn 4 Tidak a. Dexamethason tab 3x1/10 3
45
c. Amoxycillin 500 mg ta 3x1/5 3
d. Paracetamol syr 3x1/2 cth 3
21/1/2020 Yulia 27 thn 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
21/1/2020 Harian sabale 7 thn 2 Tidak a. Alpara syr 3x1 3
47
b. Amoxycillin 250 mg/5 3x1 3
22/1/2020 Mirakel Rumbewas 4 thn 4 Tidak a. GG tab 3x1/4 3
48
c. CTM tab 3x1/3 3
22/1/2020 Abd Rauja Sabale 2,5 thn 4 Tidak a. GG tab 3x1/3 3
b. Dexamethason tab 3x1/8 3
49
c. CTM tab 3x1/3 3
22/1/2020 Nur Nawara 3 thn 4 Ya a.GG tab 3x1/3 3
b.CTM tab 3x1/3 3
50 c.Dexamethason tab 3x1/6 3
d.Vitamin B Comp 3x1/3 3
d.Amoxycillin syr 3x1 cth 3
22/1/2020 Ahmad Rafly 4 thn 5 Ya a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. GG tab 3x1/3 3
51 c. CTM tab 3x1/3 3
e. Amoxycillin 125 mg/5 3x1 cth 3
22/1/2020 Fahry Nur Hidayah 9 thn 2 Ya a. Alpara syr 3x1 cth 3
52
b. Amoxycillin syr 3x1 cth 3
22/1/2020 Siti Nur Fadilla 4 thn 6 Ya a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. Amoxycillin syr 3x1 cth 3
c. GG tab 3x1/3 3
53
d. CTM tab 3x1/3 3
f. Dexamethason tab 3x1/6 3
22/1/2020 La Ode irvan 9 bulan 5 Ya a. Paracetamol drop 3x0,5 ml 3
b. GG tab 3x1/5 3
54 c. CTM tab 3x1/5 3
e. Amoxycillin 500 mg ta 3x1/5 3
23/1/2020 Yuliana Asyerem 51 thn 4 Ya a. Salbutamol 2 mg tab 3x1 3
55
c. Ambroxol tab 3x1 3
23/1/2020 M. Zakir 1 thn 5 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. CTM tab 3x1/5 3
56 c. Vitamin C tab 3x1/10 3
d. Amoxycillin 500 mg ta 3x1/5 3
e. Paracetamol drop 3x0,7 ml 3
24/01/2020 Leti Sonya, Ny 31 thn 3 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
57 b. Paracetamol 500 mg t 3x1 3
c. Amoxycillin 500 mg ta 3x1 3
24/1/2020 Mehmed Sultan Alfatih 1 thn 5 Ya a. GG tab 3x1/5 3
58 c. CTM tab 3x1/5 3
f. Amoxycillin syr 3x1 cth 3
24/1/2020 59 Yohanes Hoor 60 thn 1 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
24/1/2020 Ahsan 4 thn 5 Ya a. GG tab 3x1/3 3
b. CTM tab 3x1/2 3
60 c. Dexamethason tab 3x1/5 3
e. Amoxycillin 125 mg/5 3x1 cth 3
24/1/2020 Fatmawati, Ny 33 thn 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
61
24/1/2020 Rukman 29 thn 2 Ya a. Alpara tab 3x1 3
62
b. Amoxycillin 500 mg ta 3x1 3
24/1/2020 Martino Imbenay 5 thn 2 Ya a. Alpara syr 3x1 3
63
b. Amoxycillin 250 mg/5 3x1 3
24/1/2020 Kristofer R 2 thn 6 Ya a. GG tab 3x1/3 3
c. CTM tab 3x1/3 3
64
e. Paracetamol syrup 3x1 cth 3
f. Amoxycillin 125 mg/5 m3x1 cth 3
27/1/2020 Zadrak 70 thn 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
27/1/2020 66 Suryati 1 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
28/1/2020 Martafina Demuh 2 Tidak a. GG tab 3x1 3
67
28/1/2020 Abdul Bal Klasin 98 thn 4 Ya a. Cefadroksil 500 mg ca 2x1 5
68
c. Salbutamol tab 3x1 3
d. Dexamethason tab 3x1 3
28/1/2020 Masita, Ny 4 Ya a. Cefadroksil 500 mg ca 2x1 5
69
c. Salbutamol tab 3x1 3
d. Paracetamol 500 mg t 3x1 3
28/1/2020 Sopia Karuka 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
70
b. CTM tab 3x1 3
28/1/2020 Afan Akilah 4 thn 5 Ya a. Cefadroksil 250 mg/5 2x1/2 cth 5
b. GG tab 3x1/4 3
71 c. Vitamin C tab 3x1/6 3
d. CTM tab 3x1/3 3
d. Paracetamol syr 3x1 cth 3
29/1/2020 Aidil Fikri 3 Tidak a. GG tab 3x1/3 3
29/1/2020 Anugrah 4 Tidak a. GG tab 3x1/4 3
b. CTM tab 3x1/3 3
73
d. Paracetamol syr 3x1/2 cth 3
29/1/2020 74 Harian 5 Ya a. Cefadroksil 250 mg/5 2x1 cth 3
b. Paracetamol tab 3x1/3 3
b. GG tab 3x1/4 3
c. CTM tab 3x1/3 3
30/1/2020 Nasrodin 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
75
b. Ibuprofen tab 3x1 3
31/1/2020 Muh. Zakir 6 Ya a. Cefadroksil 250 mg/5 2x1/2 cth 5
c. Salbutamol tab 3x1/10 3
76
f. Paracetamol syr 3x1/10 3
31/1/2020 Siti Badriah 4 Tidak a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. GG tab 3x1/4 3
77
c. CTM tab 3x1/3 3
31/1/2020 Rita Ismail 4 Tidak a. Paracetamol syr 3x1/2 cth 3
b. GG tab 3x1/5 3
78
c. CTM tab 3x1/5 3
d. Vitamin C tab 3x1 3
31/1/2020 Neil Klagilit 3 thn 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1/10 3
b. CTM tab 3x1/3 3
79
d. Salbutamol 3x1/4 3
Total Item Obat 265 29
Rerata Item
N= 79 Obat/ Lembar 265/ 79=3,3
Resep
Persentase AB
29/79 x
100%=36,71%
Petugas,
Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Samate
Kabupaten : Raja Ampat Bulan : Januari
Propinsi : Papua Barat Tahun : 2020
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
7/1/2020 Katerina Klasin 4 Thn 2 Tidak a. Oralit Bila Perlu 3

1
b. Domperidon Syr 3x1/2 cth 3
7/1/2020 Amare Havina 9 Bulan 4 Tidak a. Paracetamol tab 3x1/5 3
b. Ambroxol 3x1/10 3
2
c. Dexamethason tab 3x1/10 3
22/1/2020 M. Ismail 1 Thn 5 Bln 4 Ya a.Paracetamol Drop 3x0,6 ml 3
b.Cotrimoksazol syr 3x1 Cth 3
3
c.Domperidon syr 3x1 Cth 3
d.Oralit Tiap BAB 3
Total Item
Rerata Obat
Item 10 1
Obat/ Lembar
N= 3 10/3 = 3,3
Resep
Persentase AB 1 / 3 x 100 %
= 33,33%
Petugas,
Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001
Keterangan :
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Samate
Kabupaten : Raja Ampat Bulan : Januari
Propinsi : Papua Barat Tahun : 2020
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
6/1/2020 Nai Suparti 30 Thn 2 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 3

1
6/1/2020 Dessy Natalia Awon 28 Thn 2 Tidak a. Prednison tab 3x1 3
2
b. Nat. Diklofenak 25 mg 2x1 5
6/1/2020 Rahman Dorgat 48 Thn 2 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
3
7/1/2020 4 Alwi Assagaf 70 Thn 1 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
7/1/2020 Urilince 35 Thn 3 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
5 b. Hemafort tab 1x1 10
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 5
8/1/2020 Siti J. Mayalibit 42 Thn 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
6
b. Allopurinol 100 mg tab 2x1 5
8/1/2020 Yulianus Tipimbuh 45 Thn 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
7
8/1/2020 Nurma 58 Thn 3 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
8 b. Allopurinol tab 2x1 10
c. Prednison tab 3x1 5
9/1/2020 9 Sabaria 43 thn 1 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 5
9/1/2020 Rahima Arfan 52 thn 3 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
10 b. Prednison tab 3x1 5
c. Allopurinol 100 mg tab 2x1 5
10/1/2020 Ibrahim 59 Thn 3 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
13/1/2020 Ester Ripu 45 Thn 2 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
12
b. Prednison tab 3x1 3
14/1/2020 Yuliana, Ny 63 Thn 2 Tidak a. Allopurinol 100 mg tab 2x1 10
13
b. Piroxicam 10 mg tab 2x1 7
14/1/2020 Andi Halim, Tn 50 Thn 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 7
14
b. Allopurinol tab 2x1 7
16/1/2020 Siti Mayalibit, Ny 56 Thn 3 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
16//1/2020 16 Jainab, Ny 66 Thn 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
16/1/2020 Rusmiati, Ny 60 Thn 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 5
17
16/1/2020 Sakia Saban 60 Thn 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
18
b. Vitamin B12 tab 1x1 10
16/1/2020 Yostina P 55 thn 2 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
19
16/1/2020 Ema 45 thn 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
20
b. Vitamin B12 tab 1x1 10
16/1/2020 21 Ahmad Saban 53 thn 1 Tidak a. Ibuprofen 400 mg tab 3x1 3
16/1/2020 Magdalena 55 thn 2 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
22
22
16/1/2020 Salma 38 thn 2 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
23
16/1/2020 24 Tumini Puha 60 thn 1 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
16/1/2020 Saida Arfan 42 thn 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
25
16/1/2020 Dawan Mayalibit 45 thn 2 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
26
17/1/2020 Marthen Pondayar, Tn 65 thn 3 Tidak a. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
27 b. Nat. Diklofenak 25 mg 2x1 5
c. Hemafort tab 1x1 5
17/1/2020 28 Alexina Klasin 42 thn 1 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 5
20/1/2020 Abd. Latif 37 Thn 2 Tidak a. Allopurinol 1x1 10
29
21/1/2020 30 Zadrak Demuk 78 Thn 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
21/1/2020 Ibrahim Arfan 59 Thn 3 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
23/1/2020 Yulianus t 48 thn 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 3x1 3
32
24/1/2020 Nur Amalia 41 thn 2 Tidak a. Allopurinol 100 mg tab 1x1 20
33
24/1/1010 34 Fatmawati 33 thn 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
24/1/2020 Yuliana Yapen, Ny 64 thn 2 Tidak a. Allopurinol 100 mg tab 2x1 5
35
24/1/2020 36 Rukman 29 thn 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 5
24/1/2020 Rahmatia Wokas 45 thn 2 Tidak a. Allopurinol tab 1x1 10
37
Total Item Obat 72 0
N= 37 Rerata 72/37 = 1,9
Persentase Injeksi 0 / 37 x 100 %

= 0%
Petugas,
Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001
Keterangan :
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Samate Bulan : Januari

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2020
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :-
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Raja Ampat
Provinsi : : Papua Barat
% Rerata Item / lembar Resep

Penggunaan %
% Penggunaan
Antibiotik Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Non-Pneumonia ISPA Diare Myalgia
Non- Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
36,71 % 33,33 % 0% 3,3 3,3 1,9 2,8
Petugas,
Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS
Kabupaten : Periode Bulan: ………………………

Provinsi : Tahun: ................................
% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
ISPA non pneumonia non spesifik
No PKM KET
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
C
Injeksi Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
............................................ ................................................
NIP. NIP.
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Periode Bulan: ……………

Tahun: .........................
Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan Rerata Item Jenis
Antibiotik pada Antibiotik pada
No Kabupaten/Kota Injeksi pada Obat / Lembar KET
ISPA Non- Diare Non-
Non AA / D3 Myalgia Resep
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia spesifik
Perawatan Farmasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi C
Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir
................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggung jawab Farmasi Dinkes Prov
............................................ ................................................
NIP. NIP.
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT RASIONAL DI PROVINSI
Periode Bulan: ………………………

Tahun: ..............................
Jumlah Puskesmas *) Jumlah Tenaga *)

% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item
Jumlah % Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada Antibiotik pada Jenis Obat /
No Provinsi Kabupaten/ Injeksi pada Obat Rasional KET
ISPA Non- Diare Non- Lembar Resep
Kota *) Non AA / D3 Myalgia *) *)
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia *) spesifik*) *)
Perawatan Farmasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Persentase
Antibiotik pada A
ISPA NP
Persentase
Antibiotik pada B
Diare NS
Persentase
Injeksi pada C
Myalgia
Rerata Item
Obat/Lembar D
Resep
Persentase
Penggunaan E
Obat Rasional
*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Provinsi yang dikirim ke Pusat
................, ..............................20..
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
................................................
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia
D : Rerata Item Obat per lembar resep
E : Persentase Penggunaan Obat Rasional
Perhitungan diatas mengikuti ketentuan sebagai berikut :

1. Jika Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
2. Jika Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
3. Jika Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
4. Jika Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
namun jika Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %
F : Persentase Penggunaan Obat Generik

PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
PUSKESMAS : SAMATE
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2020
No NAMA ISPA DIARE NON SPESIFIK PENYAKIT OTOT

JMLH JMLH JMLH
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH
ITEM ITEM ANTIBIOTI
RESEP ANTIBIOTIK INJEKSI GENERIK RESEP INJEKSI GENERIK RESEP
OBAT OBAT K
A B C D E A B C D E A
79 265 29 0 251 3 10 1 0 10 37
RATA-RATA R/=B/A 265/79 = 3,3 10/3 = 3,3 72/37 = 1,9

% ANTIBIOTIK = C/A X100 % 29/79 x 100 % = 36,71 % 1/3 x 100 % = 33,33 % 0/37 x 100 % =0
% INJEKSI = D/B X 100 % 0/265 x 100 % = 0 % 0/10 x 100 % = 0 % 0/72 x 100 % =0
% OBAT GENERIK = E/B X 100 % 251/265 x 100 % = 94,72 % 10/10 x 100 % = 100 % 24 / 72 x 100% = 3
TOTAL PUSKESMAS
% RATA-RATA = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 3,3 + 3,3 + 1,9 = 8,5 / 3 = 2,8
% ANTIBIOTIK = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 36,71 % + 33,33 % + 0 % = 70,04 % / 3 = 23,35 %
% INJEKSI = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 0 %+0%+0% =0%/3=0%
% OBAT GENERIK = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 94,72 % + 100 % + 33,33 % = 228,05 / 3 = 76,02 %
Samate, Januari 20
Mengetahui, Yang Melapor,
Kepala Puskesmas Samate Pengelola Obat Puskesmas
FRANS KLASIN, SKM NURFAJRI, S. Farm., Apt

NIP. 19790722 200312 1 008 NIP. 19810320 201505 2 001
ENYAKIT OTOT DAN JARINGAN / MYALGIA
JMLH JMLH
JMLH JMLH
ITEM ANTIBIOTI
INJEKSI GENERIK
OBAT K
B C D E
72 0 0 24
= 1,9
x 100 % =0%
x 100 % =0%
2 x 100% = 33,33 %
Januari 2020
t Puskesmas
Farm., Apt
1505 2 001

FORM INDIKATOR PERESEPAN POR Januari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM INDIKATOR PERESEPAN POR Januari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

1/1/2020 Ny.Boki Alqadry 27 Tahun 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3

7/1/2020 Katerina Klasin 4 Thn 2 Tidak a. Oralit Bila Perlu 3

6/1/2020 Nai Suparti 30 Thn 2 Tidak a. Piroxicam 10 mg tab 2x1 3

N= 37 Rerata 72/37 = 1,9

Persentase Injeksi 0 / 37 x 100 %

Nama Puskesmas : Samate Bulan : Januari

% Rerata Item / lembar Resep

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

36,71 % 33,33 % 0% 3,3 3,3 1,9 2,8

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Kabupaten : Periode Bulan: ………………………

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Provinsi : Periode Bulan: ……………

Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

Periode Bulan: ………………………

Jumlah Puskesmas *) Jumlah Tenaga *)

Perhitungan diatas mengikuti ketentuan sebagai berikut :

F : Persentase Penggunaan Obat Generik

No NAMA ISPA DIARE NON SPESIFIK PENYAKIT OTOT

RATA-RATA R/=B/A 265/79 = 3,3 10/3 = 3,3 72/37 = 1,9

FRANS KLASIN, SKM NURFAJRI, S. Farm., Apt

Anda mungkin juga menyukai

Jumlah Puskesmas ) Jumlah Tenaga )