FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesm Samate
Kabupate Raja Ampat Bulan : Agustus
Provinsi Papua Barat Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2/8/2021 1 Turida Arfan (P) 59 Tahun 3 Tidak a. GG tab 3x1 3

b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 5
c. CTM tab 3x1 3
2/8/2021 2 Rosita (P) 27 Tahun 1 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
3/8/2021 3 Mesra L (P) 34 Tahun 3 Ya a. GG tab 3x1 3
b. Cetirizine 10 mg tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
3/8/2021 4 Patmawaty (P) 29 Tahun 4 Ya a. Dexamethason tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 1x1 3
d. Ibuprofen tab 3x1 5
3/8/2021 5 M. Irsal (L) 32 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Amoxicillin 500 mg tab 3x1 3
c. Becefort tab 1x1 3
3/8/2021 6 Nadia (P) 17 Tahun 3 Tidak a. CTM tab 3x1 3
b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 3
c. Vitamin B Comp tab 3x1 3
3/8/2021 7 Paijan (L) 40 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
4/8/2021 8 Mardiana (P) 30 Tahun 5 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Amoxicillin 500 mg tab 3x1 3
c. Becefort tab 1x1 3
d. Dexamethason tab 3x1 3
e. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
4/8/2021 9 Dimas (L) 13 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 3x1 3
4/8/2021 10 Hafidh (L) 4 tahun 6 Ya a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. Amoxicillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
c. Vitamin C tab 3x1/4 3
d. GG tab 3x1/4 3
e. CTM tab 3x1/4 3
f. Vitamin B Comp tab 3x1/4 3
4/8/2021 11 Muh. Irsal (L) 32 Tahun 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
6/8/2021 12 Nurhayati L (P) 43 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 3
c. Vitamin B Comp tab 1x1 3
6/8/2021 13 Siti Hawa (P) 52 Tahun 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Hemafort tab 3x1 3
6/8/2021 14 Norce Aiba (P) 42 Tahun 5 Ya a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
b. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
c. Ambroxol tab 3x1 3
d. Dexamethason tab 3x1 3
e. Vitamin C tab 1x1 3
6/8/2021 15 Yubelina Aiba (P) 51 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 5
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
6/8/2021 16 Nai Suparti (P) 32 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 3
c. Hemafort tab 1x1 3
6/8/2021 17 Haris Imbenai 58 Tahun 1 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
6/8/2021 18 Novalin (P) 36 Tahun 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 2x1 3
7/8/2021 19 Bety Rumbewas (P) 5 Tahun 2 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Becefort syr 1x1 cth 5
10/8/2021 20 Ramdani (P) 7 tahun 2 Ya a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Cefadroksil 125 mg/5 ml DS 2x1 cth 3
12/8/2021 21 Fariani (P) 32 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Hemafort tab 1x1 3
12/8/2021 22 Muh. Rifai (L) 19 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
12/8/2021 23 Waira (P) 51 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
12/8/2021 24 Kalsum (P) 53 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Ibuprofen tab 3x1 3
13/8/2021 25 Sartono (P) 43 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp tab 1x1 3
13/8/2021 26 Risad Sabale (L) 69 Tahun 3 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
b. Methylprednisolone tab 1x1 3
13/8/2021 27 Mesika (P) 42 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
d. Hemafort tab 3x1 3
13/8/2021 28 Misir (P) 70 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
d. Salbutamol tab 3x1 3
13/8/2021 29 Sulis (P) 42 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
13/8/2021 30 Rukiah (P) 49 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
d. Salbutamol tab 3x1 3
13/8/2021 31 Nabila (P) 15 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
13/8/2021 32 Yulius Tipimbuh 69 Tahun 3 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 3x1 3
13/8/2021 33 Herdiana Napasau (P) 46 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
13/8/2021 34 Jufniver T (L) 31 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
d. Hemafort tab 1x1` 3
13/8/2021 35 Kamidi (L) 48 Tahun 2 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
14/8/2021 36 Elviana (P) 34 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
14/8/2021 37 Hadija (P) 33 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 5
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
14/8/2021 38 Ummi (P) 68 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
19/8/2021 39 Pernesi (P) 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
19/8/2021 40 Meskelina hatulely (P) 11 Bulan 4 Tidak a. CTM tab 3x1 3
b. GG tab 3x1 3
c. Dexamethason tab 3x1 3
d. Vitamin B Comp. tab 3x1 3
19/8/2021 41 Salman Burdam (L) 2 Tahun 3 Ya a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Cefadroksil 125 mg/5 ml DS 2x1 cth 3
c. Becefort syr 1x1 cth 3
19/8/2021 42 Hadija (P) 19 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Becefort tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
19/8/2021 43 Sopia (P) 20 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Vitamin B Comp tab 1x1 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
19/8/2021 44 Rukiah (P) 49 Tahun 4 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
c. Methylprednisolone 4 mg tab 3x1 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
21/8/2021 45 Rosalina (P) 29 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
21/8/2021 46 Yulius Tipimbuh (L) 69 Tahun 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp tab 1x1 3
c. Salbutamol 2 mg tab 3x1 3
d. Cefadroksil 500 mg caps 3x1 3
21/8/2021 47 Samuel Saru (L) 65 Tahun 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp tab 1x1 3
c. Salbutamol 2 mg tab 3x1 3
d. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
21/8/2021 48 Mardia (P) 72 Tahun 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Becefort tab 1x1 3
c. Ibuprofen tab 3x1 3
d. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
21/8/2021 49 Mardia (P) 67 Tahun 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp tab 1x1 3
c. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
d. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
23/8/2021 50 Umar Langgora (L) 53 Tahun 3 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
c. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
23/8/2021 51 Rosalina (P) 29 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
23/8/2021 52 Aplera (P) 1 Tahun 6 Ya a. CTM tab 3x1/10 3
b. Vitamin C tab 3x1/5 3
c. GG tab 3x1/5 3
d. Vitamin B Comp. tab 3x1/5 3
e. Paracetamol syr 3x1 cth 3
f. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1/2 cth 3
25/8/2021 53 Yosina Parajal (P) 72 Tahun 5 Ya a. CTM tab 3x1 3
 b. Vitamin C tab 3x1 3
c. GG tab tab 3x1 3
d. Paracetamol tab 3x1 3
e. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
25/8/2021 54 Beni Mainake (L) 64 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Cefadroksil 500 mg caps 3x1 3
c. Vitamin B Comp tab 3x1 3
25/8/2021 55 Yance Eryawan (L) 54 Tahun 4 Ya a. CTM tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 5
c. GG tab tab 3x1 3
d. Paracetamol tab 3x1 3
25/8/2021 56 Abdon Subay (L) 68 Tahun 3 Ya a. GG tab 3x1 3
b. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
c. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
25/8/2021 57 Elieser Sarawan (L) 66 Tahun 4 Ya a. CTM tab 3x1 3
b. Paracetamol 500 mg tab 3x1 3
c. GG tab tab 3x1 3
d. Hemafort tab 3x1 3
26/8/2021 58 Jefrans (L) 1 Tahun 7 Bulan 5 Ya a. CTM tab 3x1/10 3
b. Vitamin B Comp. tab 3x1/5 3
c. GG tab 3x1/5 3
d. Dexamethason tab 3x1/5 3
e. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
27/8/2021 59 Yurike (P) 35 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
27/8/2021 60 Fausia (P) 16 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
28/8/2021 61 Keis Rumbewas (L) 6 Tahun 2 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
31/8/2021 62 M. Wahyu (L) 11 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
Total Item Obat 195 36

N= 62 Rerata Item Obat/ 195/62 =

Lembar Resep 3,1

36/62 x
Persentase AB 100% =
58,1%

Petugas,

Nurfajri, S.Farm., Apt

NIP. 19810320 201505 2 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Samate
Kabupaten : Raja Ampat Bulan : Agustus
Propinsi : Papua Barat Tahun : 2021

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

3/8/2021 1 Kenzo, An (L) 1 Tahun 2 Bulan 2 Tidak a. Oralit Tiap BAB 3

b. Ranitidine tab 2x1 3
3/8/2021 2 Ardi (L) 1 Tahun 1 Bulan 4 Ya a. Oralit Tiap BAB 3
b. Zink tab 1x1 10
c. Cotrimoksazole tab 2x1 3
d. Becefort tab 1x1 3
5/8/2021 3 Abdul Rauja (L) 4 Tahun 6 Ya a. Pirantel pamoat tab 1x1 3
b. Oralit Tiap BAB 3
c. Paracetamol syr 3x1 cth 3
d. Ranitidine tab 3x1/2 3
e. Cefadroksil syr 2x1 cth 3
f. Zinc tab 1x1 10
21/8/2021 4 Abdul Rauja (L) 1 Tahun 8 Bulan 5 Ya a. Oralit Tiap BAB 3
b. Paracetamol syr 3x1 cth 3
c. Cefadroksil syr 2x1 cth 3
d. Zinc tab 3x1/2 10
e. Becefort tab 1x1 cth 3
30/8/2021 5 Rindu Mayalibit (P) 2 Tahun 2 Bulan 4 Ya a. Cotrimoksazol syr 2x1 cth 3
b. Oralit Tiap BAB 3
c. Vitamin B6 tab 3x1/5 3
d. Antasida tab 3x1/10 3
Total Item Obat 21 5
Rerata Item Obat/ 21/5 =
N= 5
Lembar Resep 4,2
5/5 x
Persentase AB 100% =
100%

Petugas,

Nurfajri, S.Farm., Apt

NIP. 19810320 201505 2 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Samate
Kabupaten : Raja Ampat Bulan : Agustus
Propinsi : Papua Barat Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

2/8/2021 1 Moses Aibah (L) 70 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3

b. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
2/8/2021 2 Titus Sayori (L) 62 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
b. Molaneuron tab 2x1 3
2/8/2021 3 Yuliana Klasin (P) 30 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
2/8/2021 4 Tajuddin (L) 44 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Piroxicam tab 2x1 3
2/8/2021 5 Rusmiati (P) 41 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
2/8/2021 6 Agata (P) 21 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
4/8/2021 7 Ros Bugis (P) 38 Tahun 1 Tidak a. Molaneuron tab 1x1 3
4/8/2021 8 Farida Klasin (P) 28 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
4/8/2021 9 Ruddu Sarapa (L) 51 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
4/8/2021 10 Nurlia P (P) 44 Tahun 1 Tidak a. Molaneuron tab 1x1 3
6/8/2021 11 Kristian Kapitaraw 33 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
6/8/2021 12 Adam Djuman (L) 30 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
6/8/2021 13 Mardin Adam (L) 24 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 2x1 3
6/8/2021 14 Yanti (P) 45 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Ibuprofen tab 3x1 3
6/8/2021 15 Waidaha (P) 36 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
7/8/2021 16 Kosterio (L) 48 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
7/8/2021 17 Oktovina Burdam (P) 54 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
7/8/2021 18 Oktovina Burdam (P) 54 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 3
c. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
7/8/2021 19 Nuraini Arfan (P) 44 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Vitamin B12 tab 1x1 3
7/8/2021 20 Laurens B (L) 66 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 2x1 3
7/8/2021 21 Debora Malayamuk (P 54 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 2x1 5
7/8/2021 22 Maisuparti Majene (P) 35 tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 3
 c. Vitamin B Comp. tab 2x1 3
7/8/2021 23 Sri Lince (P) 50 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
10/8/2021 24 Rosalina (P) 34 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
12/8/2021 25 Yatini (P) 45 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
12/8/2021 26 Siti Haryati 43 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
13/8/2021 27 Hariati (P) 43 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
13/8/2021 28 Eunike Aiba (P) 43 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
13/8/2021 29 Sulis (P) 42 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
13/8/2021 30 Nabila (P) 15 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
13/8/2021 31 Misnawati (P) 46 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
13/8/2021 32 Herdiana Napasau (P) 46 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
13/8/2021 33 Sri Hartini (P) 24 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
14/8/2021 34 Riyanti (P) 28 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
14/8/2021 35 Jalaluddin (L) 41 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
14/8/2021 36 Sunarti Baba (P) 48 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
16/8/2021 37 Herlina kasminya (P) 38 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
19/8/2021 38 Pernesi (P) 3 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
19/8/2021 39 Nelci Koya (P) 37 Tahun 2 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
19/8/2021 40 Dorthea (P) 24 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
19/8/2021 41 Herodia Warwey (P) 39 tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Becefort tab 1x1 3
19/8/2021 42 Herodia Warwey (P) 39 tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Becefort tab 1x1 3
19/8/2021 43 Yudi (L) 24 tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
21/8/2021 44 Sakira Klasin (P) 39 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
21/8/2021 45 Manan Klafili (P) 71 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
21/8/2021 46 Rajab Mansyur (L) 60 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Becefort tab 1x1 3
21/8/2021 47 Halima (P) 56 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Vitamin B Comp tab 1x1 3
21/8/2021 48 Ita Krenak (P) 28 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Vitamin B Comp tab 1x1 3
24/8/2021 49 Hein T (L) 33 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
25/8/2021 50 Zadrak Demuh (L) 77 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
25/8/2021 51 Antoneta (P) 59 tahun 3 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Paracetamol tab 3x1 3
c. Vitamin B Comp tab 1x1 3
 25/8/2021 52 Eta Klasibin (P) 44 Tahun 3 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 3
c. Vitamin B Comp. tab 2x1 3
25/8/2021 53 Ahmad Saban (L) 54 Tahun 1 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
25/8/2021 54 Zakia Saban (P) 55 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
25/8/2021 55 Suryati (P) 51 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
25/8/2021 56 Nafsia Saharuddin (P) 39 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
25/8/2021 57 Hendrika (P) 65 tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Calcium laktat tab 1x1 3
25/8/2021 58 I Made Kusuma (L) 58 tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
25/8/2021 59 Ros Bugis (P) 37 tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
25/8/2021 60 Salma Arfan (P) 39 tahun 2 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
25/8/2021 61 Rosalina Tokan (P) 34 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
25/8/2021 62 Agustina M (P) 64 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
25/8/2021 63 Soiba (P) 57 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Asam Mefenamat tab 3x1 3
26/8/2021 64 Yohanis P (L) 67 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
27/8/2021 65 Yurike (P) 35 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
31/8/2021 66 Kornelia Krisifu (P) 29 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Paracetamol tab 3x1 3
c. Hemafort tab 1x1 3
31/8/2021 67 Farida (P) 32 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
31/8/2021 68 Martha Pondayar (P) 71 Tahun 3 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
b. Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 3
c. Molaneuron tab 1x1 3

Total Item
128 0
Obat
Rerata Item
Obat/ 128/68 =
N= 68 Lembar 1,9
Resep
0/68 X
Persentase
100% =
Injeksi
0%

Petugas,

Nurfajri, S. Farm.,Apt
NIP. 19810320 201505 2 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Samate Bulan : Agustus

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2021
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :-
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Raja Ampat
Provinsi : : Papua Barat

% Rerata Item / lembar Resep

Penggunaan %
% Penggunaan
Antibiotik Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Non-Pneumonia ISPA Diare Myalgia
Non- Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

58,1 % 100% 0% 3,1 4,2 1,9 2,7

Petugas,

Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Kabupaten : Periode Bulan: ………………………

Provinsi : Tahun: ................................

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
ISPA non pneumonia non spesifik
No PKM KET
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....*
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota

Persentase
C
Injeksi Kab/Kota

Rerata Item
D
Obat Kab/Kota

*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Periode Bulan: ……………

Tahun: ..........................

Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan Rerata Item Jenis
Antibiotik pada Antibiotik pada
No Kabupaten/Kota Injeksi pada Obat / Lembar KET
ISPA Non- Diare Non-
Non AA / D3 Myalgia Resep
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia spesifik
Perawatan Farmasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi C
Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota

*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggung jawab Farmasi Dinkes Prov

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi
 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT RASIONAL DI PROVINSI

Periode Bulan: ………………………

Tahun: ..............................

Jumlah Puskesmas *) Jumlah Tenaga *)

% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item
Jumlah % Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada Antibiotik pada Jenis Obat /
No Provinsi Kabupaten/ Injeksi pada Obat Rasional KET
ISPA Non- Diare Non- Lembar Resep
Kota *) Non AA / D3 Myalgia *) *)
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia *) spesifik*) *)
Perawatan Farmasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Persentase
Antibiotik pada A
ISPA NP
Persentase
Antibiotik pada B
Diare NS
Persentase
Injeksi pada C
Myalgia
Rerata Item
Obat/Lembar D
Resep
Persentase
Penggunaan E
Obat Rasional

*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Provinsi yang dikirim ke Pusat

................, ..............................20..
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian

................................................

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia
D : Rerata Item Obat per lembar resep
E : Persentase Penggunaan Obat Rasional

Perhitungan diatas mengikuti ketentuan sebagai berikut :

1.    Jika Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
2.    Jika Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
3.    Jika Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
4.    Jika Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
namun jika Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %
F : Persentase Penggunaan Obat Generik
 PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
PUSKESMAS : SAMATE
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021

No NAMA ISPA DIARE NON SPESIFIK PENYAKIT OTOT DA

JMLH JMLH JMLH JMLH
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH
ITEM ANTIBIOTI ITEM ITEM
RESEP INJEKSI GENERIK RESEP ANTIBIOTIK INJEKSI GENERIK RESEP
OBAT K OBAT OBAT

A B C D E A B C D E A B

62 195 36 0 147 5 21 5 0 19 68 128

RATA-RATA R/=B/A 195 / 62 = 3,1 21 / 5 = 4,2 128 / 68 = 1,9

% ANTIBIOTIK = C/A X100 % 36 / 62 x 100 % = 58,1 % 5 / 5 x 100 % = 100 % 0 / 68 x 100 % = 0 %
% INJEKSI = D/B X 100 % 0 / 195 x 100 % =0% 0 / 21 x 100 % = 0 % 0 / 128 x 100 % = 0 %
% OBAT GENERIK = E/B X 100 % 147 / 195 x 100 % = 75,38 % 19/ 21 x 100 % = 90,48 % 97 / 128 x 100 % = 75,
TOTAL PUSKESMAS

RATA-RATA R/= ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 3,1 + 4,2 + 1,9 = 9,2 / 3 = 3,07

% ANTIBIOTIK = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 58,1 % + 100 % + 0 % = 158,1 % / 3 = 52,7 %

% INJEKSI = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 0%+0%+0% = 0%/3 =0%

% OBAT GENERIK = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 75,38 % + 90,48 % + 75,78 % = 241,64 % / 3 = 80,55 %

Samate, September 2021

Mengetahui, Yang Melapor,
Kepala Puskesmas Samate Pengelola Obat Puskesmas

FRANS KLASIN, SKM NURFAJRI, S. Farm., Apt

NIP. 19790722 200312 1 008 NIP. 19810320 201505 2 001
AKIT OTOT DAN JARINGAN / MYALGIA

JMLH JMLH JMLH

ANTIBIOTIK INJEKSI GENERIK

C D E

0 0 97

= 1,9

0% =0%

00 % = 0 %

100 % = 75,78 %

er 2021

skesmas