FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Tiworo Tengah Bulan : Maret

Kabupaten : Muna Barat Tahun : 2023
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tanggal No Nama Umur Item Obat (Ya/Tidak) Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Guafinesin 3x1 pulv 3-4 hari
b. Dexamethasone 3x1 pulv 3-4 hari
2/27/2023 1 Ketut Kesya 1,3 Thn 4 Tidak
c. Chlorphenamine maleate (CTM) 3x1 pulv 3-4 hari
d. Sanmol Syr 3x1 cth 3-4 hari
a. Guafinesin 3x1 pulv 3-4 hari
b. Dexamethasone 3x1 pulv 3-4 hari
3/1/2023 2 Ahmad Jalal 8 Thn 4 Ya
c. vit C 3x1 pulv 3-4 hari
d. Cefixime Syr 2x1 cth 5-6 hari
a. Guafinesin 3x1 pulv 3-4 hari
b. Dexamethasone 3x1 pulv 3-4 hari
3/3/2023 3 Gede Budi 11 Thn 4 Tidak
c. Chlorphenamine maleate (CTM) 3x1 pulv 3-4 hari
d. Vit C 3x1 pulv 3-4 hari
a. Salbutamol 4mg 3x1 3-4 hari
b. Ambroxol 3x1 3-4 hari
3/7/2023 4 Syamliah 41 Thn 4 Tidak
c. Methyl Prednisolone 3x1 3-4 hari
d. Chlorphenamine maleate (CTM) 3x1 3-4 hari
a. Cefadroxil 2x1 5-6 hari
b. Ambroxol 3x1 3-4 hari
3/10/2023 5 Sudirman 48 Thn 4 Ya
c. Methyl Prednisolone 3x1 3-4 hari
d. Bcom C 1x1 5-6 hari
a. Vit C 3x1 pulv 3-4 hari
b. Dexamethasone 3x1 pulv 3-4 hari
3/14/2023 6 Kadek Dana 7 Bln 4 Tidak
c. Chlorphenamine maleate (CTM) 3x1 pulv 3-4 hari
d. Ambroxol Syr 3x1 cth 3-4 hari
a. Salbutamol 4 mg 3x1 3-4 hari
b. Ambroxol 3x1 3-4 hari
3/17/2023 7 Suma 95 Thn 3 Tidak
c. Cetrizine 3x1 3-4 hari

a. Salbutamol 4 mg 3x1 3-4 hari

b. Ambroxol 3x1 3-4 hari
3/18/2023 8 Doni 50 Thn 4 Ya
c. Methyl Prednisolone 3x1 3-4 hari
d. Cefixime 100 mg 2x2 3-4 hari
a. Guafinesin 3x1 pulv 3-4 hari
b. Dexamethasone 3x1 pulv 3-4 hari
3/25/2023 9 Ld. Salahudin 5 Thn 4 Tidak
c. Chlorphenamine maleate (CTM) 3x1 pulv 3-4 hari
d. Salbutamol 3x1 pulv 3-4 hari
Total Item Obat 31 3
9 Rerata Item Obat/Lembar A/N 3.44
Presentase AB 0.33 B/N x 100%

PETUGAS;

Mustakim Muin, S. Farm., Apt

NIP. 1988 03 17 2019 03 1 010
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Tiworo Tengah Bulan : Maret
Kabupaten : Muna Barat Tahun : 2023
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tanggal No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Ya/Tidak) Obat
(Hari) (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Zink Syr 1x1 Cth 10 hari
b. Oralite 2x1 3-4 hari
3/10/2023 1 Dhara S. 5 Thn 3 Tidak
c. Domperidone Syr 3x1 Cth 3-4 hari

a, New diatabs 3x1 3-4 hari

b. Cotrimoxazole 2x2 3-4 hari
3/21/2023 2 Wati 79 Thn 2 Ya

a. Cotrimoxazole 2x2 2-3 hari

b. Zink 1x1 10 hari
3/25/2023 3 Suci Priyanti 36 Thn 2 Ya

Total Item Obat 10 2

3 Rerata Item Obat/Lembar A/N 1.67
Presentase AB 0.67 B/N x 100%

PETUGAS;

Mustakim Muin, S. Farm., Apt

NIP. 1988 03 17 2019 03 1 010
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS TIWORO TENGAH

BULAN MARET TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Tiworo Tengah

Kabupaten/Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

0.33 0.67 3.44 1.67 2.78

Petugas, Plt.Kepala Puskesmas Tiworo Tengah

Mustakim Muin, S. Farm., Apt Wa Ode Sri Haryanti. H,S.Tr.Keb

NIP. 1988 03 17 2019 03 1 010 NIP.1977 06 16 2003 12 2 008