FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : SENTAJO
Kabupaten : Kuantan Singingi Bulan : JANUARI
Provinsi : RIAU Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Paracetamol 500 mg (10 Tablet) 4 hari YA

b. CTM 4 mg (10 Tablet) 4 hari YA
c. Ambroxol 30 mg (10 Tablet) 4 hari YA
2-Jan-19 1 WONTEN 43 Tahun 4 YA
d. Amoxcicillin 500 mg (10 Tablet) 4 hari YA
e.
b.
a. Paracetamol 500 mg (6 Tablet) 2 hari YA
b. CTM 4 mg (5 Tablet) 3 hari YA
3-Jan-19 2 KEVIN 12 Tahun 4 YA
c. Ambroxol 30 mg (6 Tablet) 2 hari YA
d. Amoxcicillin 500 mg (5 tablet) 3 hari YA
a. Paracetamol sirup 120 mg/5 ml 8 hari YA
b. Amox 250 mg (2 Tablet) 4 hari YA
c. Dexametason 0,5 mg (2 Tablet) 4 hari YA
4-Jan-19 3 CITRA 3 Tahun 6 YA
d. CTM 4 mg (2 Tablet) 4 hari YA
e. GG 100 mg (2 Tablet) 4 hari YA
f. B Complex 2 Tablet 4 hari YA
a. Paracetamol 500 mg (4 Tablet) 4 hari YA
b. CTM 4 mg (4 tablet) 4 hari YA
c. Dexametason 0,5 mg (3 Tablet) 4 hari YA
5-Jan-19 4 APRIL 4,5 Tahun 6 YA
d. GG 100 mg (4 Tablet) 4 hari YA
e. B Com 4 tablet 4 hari YA
f. Amox Sirup 125 mg/5 ml 8 hari YA
a. PCT sirup 120 mg/5 ml (3 x 2,5 ml) 8 hari YA
b. CTM 4 ml (2 tablet) 3 hari YA
7-Jan-19 5 RIKO 19 Bulan 5 TIDAK c. Dexametason 0,5 ml (2 tablet) 3 hari YA
d. Ambroxol 30 mg (2 tablet) 3 hari YA
e. B Com 2 tablet 3 hari YA
a. Amox Sirup 125 ml/5 ml 8 hari YA
b.GG 100 mg (5 tablet) 4 hari YA
7-Jan-19 6 JASMIN NUR ANISA 43 Bulan 5 YA
7-Jan-19 6 JASMIN NUR ANISA 43 Bulan 5 YA c. CTM 4 mg (5 Tablet) 4 hari YA
d. PCT 500 mg (5 tablet) 4 hari YA
e. Dexametason 0,5 mg (5 tablet) 4 hari YA
a. Paracetamol 500 mg (10 Tablet) 4 hari YA
b. Ambroxol 30 mg (10 Tablet) 4 hari YA
10-Jan-19 7 SUNYIKIN 60 Tahun 3 TIDAK
c. CTM 4 mg (10 Tablet) 4 hari YA
d.
a. Paracetamol 500 mg (10 Tablet) 4 hari YA
b. Ambroxol 30 mg (10 Tablet) 4 hari YA
10-Jan-19 8 FARAH 12 Tahun 3 TIDAK
c. CTM 4 mg (10 Tablet) 4 hari YA
d. YA
a. PCT sirup 120 ml/5 ml (3 x 5ml 4 hari YA
b. GG 100 mg (3 tablet) 4 hari YA
10-Jan-19 9 DIO 3,6 tahun 5 TIDAK c. CTM 4 mg (3 tablet) 4 hari YA
d. Dexa 0,5 mg (2 Tablet) 4 hari YA
e. B Com 3 tablet 4 hari YA
a. PCT sirup 120 mg/5 ml 8 hari YA
b. Amox tablet 250 mg (4 Tablet) 4 hari YA
c. GG 100 mg (5 tablet) 4 hari YA
11-Jan-19 10 QODARIA 6 Tahun 6 YA
d. CTM 4 mg (4 tablet) 4 hari YA
e. Dexametason 0,5 mg (4 tablet) 4 hari YA
f. B Com 4 tablet 4 hari YA
a. PCT 500 mg (2 tablet) 4 hari YA
b. CTM 4 mg (2 Tablet) 4 hari YA
12-Jan-19 11 ARKANA 1,3 Tahun 5 TIDAK c. Dexametason 0,5 mg (2 Tablet) 4 hari YA
d. GG 100 mg (2 Tablet) 4 hari YA
e. B Com 2 Tablet 4 hari YA
a. PCT 500 mg (3 tablet) 4 hari YA
b. Dexa 0,5 mg (3 Tablet) 4 hari YA
12-Jan-19 12 Muhammad 5,6 Tahun 3 TIDAK
c. Ambroxol 30 mg (5 tablet) 4 hari YA
d.
a. Amox kapsul 250 mg (2 kapsul) 4 hari YA
b. PCT 500 mg (2 tablet) 4 hari YA
c. CTM 4 mg (2 Tablet) 4 hari YA
14-Jan-19 13 GAZALIZEN 2,5 Tahun 6 YA
d. Dexa 0,5 mg (2 Tablet) 4 hari YA
e. GG 100 mg (2 Tablet) 4 hari YA
f. B Com 2 Tablet 4 hari YA
a. PCT sirup 120 mg/5 ml 4 hari YA
b. GG 100 mg (3 tablet) 4 hari YA
14-Jan-19 14 FILIO 2,6 Tahun 5 TIDAK
14-Jan-19 14 FILIO 2,6 Tahun 5 TIDAK c. CTM 4 mg (2,5 tablet) 4 hari YA
d. Dexa 0,5 mg (3 Tablet) 4 hari YA
e. B Com 2 Tablet 4 hari YA
a. PCT sirup 120 mg/5 ml 4 hari YA
b. CTM 4 mg (2 Tablet) 4 hari YA
14-Jan-19 15 M. NUR ALIF 2 Tahun 4 TIDAK
c. GG 100 mg (2 tablet) 4 hari YA
d.B Com 2 Tablet 4 hari YA
a. Ambroxol 30 mg (10 Tablet) 4 hari YA
b. CTM 4 mg (10 Tablet) 4 hari YA
15-Jan-19 16 ODAH 64 Tahun 4 YA
c. Amox 500 mg (10 Tablet) 4 hari YA
d. B Com 10 tablet 4 hari YA
a. PCT 500 mg (5 tablet) 4 hari YA
b. CTM 4 mg (5 Tablet) 4 hari YA
16-Jan-19 17 SITI MAMUDA 9 Tahun 3 TIDAK
c. Ambroxol 30 mg (5 tablet) 4 hari YA
d.
a. Amox kapsul 250 mg (2 Tablet) 4 hari YA
b. GG 100 mg (2 Tablet) 4 hari YA
16-Jan-19 18 ASILA 16 bulan 5 YA c. PCT 500 mg (2 tablet) 4 hari YA
d. CTM 4 mg ( 2 tablet) 4 hari YA
e B Com 2 Tablet 4 hari YA
a. PCT sirup 120 mg/5 ml (3 x 2,5 ml) 8 hari YA
b. CTM 4 mg (1 Tablet) 4 hari YA
17-Jan-19 19 AL FANO 3 bulan 5 YA c. GG 100 ml (1,5 tablet) 4 hari YA
d. Amoxcicillin Kapsul 250 mg (1 kapsul) 4 hari YA
e. B Com 1 tablet 4 hari YA
a. PCT sirup 120 mg/5 ml (3 x 2,5 ml) 8 hari YA
b. Amox tablet 500 mg (2 tablet) 4 hari YA
17-Jan-19 20 RIKO 19 Bulan 5 YA c. CTM 4 mg (2 Tablet) 4 hari YA
d. GG 100 mg (2 Tablet) 4 hari YA
e. B Com 2 Tablet 4 hari YA
a. CTM 4 mg (9 tablet) 3 hari YA
b. PCT 500 mg (9 tablet) 3 hari YA
18-Jan-19 21 SINGGIH 16 Tahun 4 TIDAK
c. Dexametason 0,5 mg (9 tablet) 3 hari YA
d. GG 100 mg (9 tablet) 3 hari YA
a. Amox kapsul 250 mg (10 kapsul) 3 x1 4 hari YA
b. GG 100 mg (10 tablet) 3 x1 4 hari YA
18-Jan-19 22 Apriliana 11 Tahun 4 YA
c. PCT 500 mg (10 Tablet) 3 x 1 4 hari YA
d. CTM 4 mg (5 tablet) 3 x 1/2 4 hari YA
a.PCT Sirup 120 mg/5 ml 3 x 5 ml 4 hari YA

21-Jan-19 22 CITRA 3 Tahun 5 TIDAK

 b. CTM 4 mg (5 tablet) 4 hari YA
21-Jan-19 22 CITRA 3 Tahun 5 TIDAK c. GG 100 mg (5 tablet) 4 hari YA
d. Vit C 250 mg (5 tablet) 4 hari YA
e. B Com 5 tablet 4 hari YA
a. Amox Sirup 125 mg/5 ml (3 x 5 ml) 4 hari YA
b. PCT 500 mg (4 Tablet) 4 hari YA
21-Jan-19 23 KAIRUL 6 Tahun 4 YA
c. CTM 4 mg (3 tablet) 4 hari YA
d. Ambroxol 30 mg (5 tablet) 4 hari YA
a. Amox 500 mg (9 tablet) 3 hari YA
b. PCT 500 mg (9 tablet) 3 hari YA
22-Jan-19 24 NURNANI 45 Tahun 5 YA c. CTM 4 mg (9 tablet) 3 hari YA
d. GG 100 mg (9 tablet) 3 hari YA
a. Captopril 25 mg (10 tablet) 10 hari YA
a. Amox 500 mg (2 tablet) 4 hari YA
b. CTM 4 mg (2 Tablet) 4 hari YA
c. GG 100 mg (3 tablet) 4 hari YA
24-Jan-19 25 NANDA 1,5 Tahun 6 YA
d. Dexa 0,5 mg (3 Tablet) 4 hari YA
a. B Com 3 tablet 4 hari YA
b.PCT Sirup 120 mg/5 ml (3 x 2,5 ml) 8 hari YA
a. PCT 500 mg (10 tablet) 4 hari YA
b. CTM 4 mg (10 Tablet) 4 hari YA
25-Jan-19 26 Hesti 22 Tahun 5 YA c. Dexametason 0,5 mg (10 tablet) 4 hari YA
d. Amox 500 mg (10 tablet) 4 hari YA
e. GG 100 mg (10 tablet) 3 x1 4 hari YA
a. PCT sirup 120 mg/5ml 3 x 5 ml 4 hari YA
b. Amox 500 mg (5 tablet) 4 hari YA
c. GG 100 mg (5 tablet) 4 hari YA
25-Jan-19 27 Yudistira 4,4 Tahun 6 YA
d. Dexa 0,5 mg (5 tablet) 4 hari YA
a. CTM 4 mg (5 tablet) 4 hari YA
b. B Com 5 tablet 4 hari YA
a. PCT 500 mg (3,5 tablet) 4 hari YA
b. CTM 4 mg (4 tablet) 4 hari YA
28-Jan-19 28 ALIP 5,8 Tahun 4 YA
c. Ambroxol 30 mg (5 tablet) 4 hari YA
d. Amox Sirup 125 mg/5 ml (3 x 5 ml) 4 hari YA
a. PCT 500 mg (10 Tablet) 3 x 1 4 hari YA
b. CTM 4 mg (5 tablet) 3 x 1/2 4 hari YA
28-Jan-19 29 IIM ROHMINARI HOMSA 10 Tahun 4 YA
c. Ambroxol 30 mg (5 tablet) 3 x 1/2 4 hari YA
d.Amox 500 mg (5 tablet) 3 x 1/2 4 hari YA
a. CTM 4 mg (5 tablet) 4 hari YA

30-Jan-19 30 DIO 3,5 Tahun 5 TIDAK

 b. Dexa 0,5 mg (5 tablet) 4 hari YA
30-Jan-19 30 DIO 3,5 Tahun 5 TIDAK c. GG 100 mg (5 tablet) 4 hari YA
d. B Com 5 tablet 4 hari YA
e. PCT sirup 120 mg/5 ml 3 x 5 ml 4 hari YA
a. PCT 500 mg (5 tablet) 3 x 1/2 4 hari YA
b. CTM 4 mg (5 tablet) 3 x 1/2 4 hari YA
30-Jan-19 31 AYUNI 7 Tahun 4 TIDAK
c. Ambroxol 30 mg (5 tablet) 3 x 1/2 4 hari YA
d. Salbutamol 2 mg (5 tablet) 3 x1/2 4 hari YA
a. Amlodipin 10 mg (10 tablet) 1x1 10 hari YA
b. Captopril 25 mg (10 tablet) 1x1 10 hari YA
c. Ambroxol 30 mg (10 Tablet) 4 hari YA
31-Jan-19 32 ENDAH 59 Tahun 6 TIDAK
d. CTM 4 mg (10 Tablet) 4 hari YA
e. Dexametason 0,5 mg (10 tablet) 4 hari YA
f. PCT 500 mg (6 Tablet) 2 hari YA
a. PCT 500 mg (3,5 tablet) 4 hari YA
b. CTM 4 mg (5 tablet) 4 hari YA
31-Jan-19 33 JULIA PUTRI 7 Tahun 3 TIDAK
c. Ambroxol 30 mg (5 tablet 4 hari YA
d.
N= Total Item Obat A A = 157
Rerata Item Obat/ A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %
Petugas,

Rigo vonitra JS.,S.Farm,Apt

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : SENTAJO
Kabupaten : KUANTAN SINGINGI Bulan : JANUARI
Propinsi : RIAU Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pedoman
Item Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Neo diaform kaolin/peptin (550/20 mg) 2 tab/mencret YA

b. PCT 500 mg (10 tablet) 3x1 4 hari YA
22-Jan-19 1 April 9 Tahun 5 YA c. Vit B6 10 mg (10 tablet) 3x1 4 hari YA
d. Cotrimoxazole 10 tablet 2x1 5 hari YA
e.
a. PCT 500 mg (10 tablet) 3x1 4 hari YA
b. Amlodipine 5 mg (10 tablet) 1x1 10 hari YA
14-Jan-19 2 YUSMANIDAR 67 Tahun 4 TIDAK
c. Ranitidin 150 mg (10 tablet) 3x1 4 hari YA
d. Neo Diaform kaolin/peptin (550/20 mg) 2 tab/mencret YA
a. CTM 4 mg (10 tablet) 4 hari YA
b. Dexa 0,5 mg (10 tablet) 4 hari YA
11-Jan-19 3 SURADI 39 Tahun 4 YA
c. Neo Diaform kaolin/peptin (550/20 mg) 2 tab/mencret YA
d. Cotri forte 950 mg (10 tablet) 2x1 5 hari YA
a. Zink sirup 20 mg (3x1 cth) 4 hari YA
b. B com 2 tablet 4 hari YA
10-Jan-19 4 SELIN 2,1 Tahun 4 TIDAK
c. Domperidone 10 mg (2 tablet) 4 hari YA
d. Oralit 3 sachet 3 hari YA
Total Item Obat A

N= Rerata Item Obat/ A / N

Lembar Resep
Persentase AB
Petugas,

............................................
NIP.
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Kesehatan Sentajo Bulan: JANUARI

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun: 2019
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Kuantan Singingi
Provinsi : : RIAU

Rerata Item / lembar Resep

%
% Penggunaan
Penggunaan %
Antibiotik
Antibiotik Penggunaan
pada ISPA Rata-
pada Diare Injeksi pada ISPA Diare Myalgia
Non- rata
Non- Myalgia
Pneumonia
Pneumonia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Petugas,

Rigo Vonitra JS, S.Farm,.Apt