Blangko - November 2021

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEMONIA
Puskesmas : Sewon I Bulan : Januari

Kabupaten/kota : Bantul Tahun : 2019
Provinsi : Yogyakarta
Dosis Lama
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Parasetamol sirup 120 mg/5ml (1) 3x1 3 hari
CTM 4 mg (4) 3x1 1 hari
01/11/2021. 1 Marshella Jovita Pratista 0 2 Tidak
Acetylsistein kapsul 200 mg (10) 3x1 3 hari

Parasetamol tablet 500 mg (10) 3x1 3 hari
03/11/2021. 2 ASTRI ASROFI 32 3 Tidak
Vitamin B kompleks (10) 1x1 10hari

04/11/2021. 3 Sutrisno Hartono 71 3 Tidak CTM 4 mg (10) 3x1 3 hari
Deksametason tablet 0,5 mg (10) 2x1 5 hari
05/11/2021. 4 MUHAMMAD NUR AFIF 25 3
Antasida DOEN tablet (10) 3x1 3 hari
Asam Mefenamat 500 mg (10) 3x1 3 hari
06/11/2021. 5 Sri Lestari 40 4 Tidak
Vitamin B kompleks (10) 1x1 10 hari
08/11/2021. 6 Ahmad Fauzan Azhima 10 3 Tidak CTM tablet 4 mg (5) 3x1 1 hari
Salbutamol tablet 2 mg (5) 3x1 3 hari
Parasetamol 500 mg (10) 3x1 3 hari
09/11/2021. 7 Kartini 80 3 Tidak Acetylsistein kapsul 200 mg (10) 3x1 3 hari
Vitamin C tablet 50 mg (10) 1x1 10hari
ALTAIR ADIYASHA Parasetamol tablet 500 mg (10) 3x1 3 hari
10/11/2021. 8 8 4 Tidak
WIJASENA Salbutamol tablet 4 mg (3) 3x1 3 hari
CTM tablet 4 mg (2) 3x1 1 hari
13/11/2021. 9 Sumilah 69 2 Tidak Cetirizine (1) 1x1 1 hari

15/11/2021. 10 Yuli Galih Saputra 24 2 Tidak

Herliafanny Febriana CTM tablet 4 mg (10) 3x1 3 hari
16/10/2021. 11 Dewi 19 4 Tidak
Vitamin C tablet 50 mg (10) 1x1 10 hari
Cetirizine Syrup 5 mg/ 5 ml (1) 1x1 3 hari
17/10/2021. 12 Annisa Gavrila Afriastri 7 Vitamin C (Asam Askorbat) tablet 50 mg 1x1 5 hari
(5)
18/10/2021. 13 Atty Hartati 39 3 Tidak Parasetamol tablet 500 mg (10) 3x1 3 hari
Metilprednisolon tablet 4 mg (10) 3x1 3 hari
19/10/2021. 14 Lukmanulkhakim 14 3 Tidak

20/11/2021. 15 Adika Nur Vianto 24 3 Tidak Vitamin B kompleks (10) 1x1 10 hari
Sonya Griselda Salbutamol tablet 4 mg (2) 3x1 3 hari
22/11/2021. 16 Karismawardani 6 2 Tidak
Cetirizine Syrup 5 mg/ 5 ml (1) 1x1 3 hari
23/11/2021. 17 Tukijan 59 4 Tidak
Vitamin C 50mg (10) 1x1 10 hari
24/11/2021. 18 Farraby Khalid Alfarizky 1 3 Tidak CTM tablet 4 mg (2) 3x1 1 hari
25/11/2021. 20 TANIA AYUDIA PUTRI 0 3 Tidak CTM tablet 4 mg (2) 3x1 1 hari
Vitamin C 50 mg (3) 1x1 3 hari
26/11/2021. Kadiyem 63 4 Tidak
27/11/2021. Isnani Khotimah 25 4 Tidak
Muhammad Huda Salbutamol tablet 4 mg (3) 3x1 3 hari
29/11/2021. 22 Alvian 7 4 Tidak
Vitamin C tablet 50 mg (6) 1x1 6 hari
30/11/2021. 23 AZRA SAFINA AZZAHRA 9 3 Tidak Cetirizine Syrup 5 mg/ 5 ml (1) 1x1 3 hari
Zink tablet 20 mg (10) 3x1 3 hari
24
25
Total Item Obat 69 0

Jumlah Sampel
Rerata item obat/lembar resep 3.00
23 Persentase Antibiotik 0.00
Mengetahui, Petugas,
Kepala Puskesmas Sewon I
dr. Anastasia Endar Widyaningsih Ika Widiastuti Suwito S. Si Apt

NIP.198108122006042009 NIP. 198102222009032005
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Sewon I
Kabupaten/kota : Bantul
Jumlah Antibiotik
No Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
Tgl
1 2 3 4 5 6
11/1/2021 1 Tri Muryani 47 3 Tidak
KHUZAINATUL AULIA
11/2/2021 2 HASANAH
22 4 Ya
11/3/2021 3 Lalita Sarah Cahyani 19 3 Tidak
11/8/2021 4 Riyal Saputra 20 3 Tidak
11/11/2021 5 Ridwan Candra Ramadhan 28 3 Tidak
11/12/2021 6 Edo Bagus Triyanto 25 4 Tidak
11/13/2021 7 Nurul Wardani 36 4 Tidak
11/15/2021 8 Sudarno 15 4 Tidak
11/16/2021 9 Sutiyem 62 4 Tidak
11/17/2021 10 DEFITA PUTRI CANTIKA 1 3 Tidak
11/20/2021 11 IVANA 22 5 Tidak

11/20/2021 11 IVANA 22 5 Tidak
11/23/2021 12 Afifah Dewi Astuti 16 3 Tidak
11/24/2021 13 Utami 26 2 Tidak
11/26/2021 14 Najma Nisa Ardani 2 3 Tidak

11/26/2021 14 Najma Nisa Ardani 2 3 Tidak
11/27/2021 15 M. Tri Umi Lestari 56 3 Tidak
11/29/2021 16 Muhammad Akhdan Khoiri 4 3 Tidak
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Total Item Obat 54 1

Jumlah Sampel
Rerata item obat/lembar resep 3.38
16 Persentase Antibiotik 6.25
Mengetahui,
dr. Anastasia Endar Widyaningsih
NIP.198108122006042009
LIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Bulan : januari
Tahun :
Lama
Dosis
Nama Obat Pemakaian
Obat
(hari)
7 8 9
Domperidon tablet 10 mg (10) 3x1 3 hari
Attapulgit tablet 600 mg (10) 3x1 3 hari
Metronidazole tablet 500 mg (15) 2x1 7 hari


Ranitidin 150 mg (10) 2x1 5 hari

Garam Oralit untuk 200 ml air (6) 3x1 2 hari

Garam Oralit untuk 200 ml air (6)

Antasida DOEN tablet(10) 3x1 3 hari




Petugas,
Ika Widiastuti Suwito S. Si Apt
NIP. 198102222009032005
LAPORAN INDIKATOR POR
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas Sewon I Bulan : Janurari

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun : 2021
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 2 Orang
Farmasi : - Orang
Jumlah Dokter : 7 Orang
Kabupaten : Bantul
% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada Rerata Item / Lembar Resep
ISPA Non Pnemonia Diare Non Spesifik
ISPA Diare Rata-rata
1 2 4 5 7
0.00 6.25 3.00 3.38 3.19
Capaian Indikator POR
100.00 + 100.00 + + 58.04

=
3
258.04
= %
3
= 86.01 %
Mengetahui, Petugas,
dr. Anastasia Endar Widyaningsih Ika Widiastuti Suwito S.Si Apt

NIP.198108122006042009 NIP. 198102222009032005

Blangko - November 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko - November 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEMONIA

Puskesmas : Sewon I Bulan : Januari

Acetylsistein kapsul 200 mg (10) 3x1 3 hari

Parasetamol tablet 500 mg (10) 3x1 3 hari

Acetylsistein kapsul 200 mg (10) 3x1 3 hari

Acetylsistein kapsul 200 mg (10) 3x1 3 hari

Acetylsistein kapsul 200 mg (10) 3x1 3 hari

Total Item Obat 69 0

dr. Anastasia Endar Widyaningsih Ika Widiastuti Suwito S. Si Apt

11/1/2021 1 Tri Muryani 47 3 Tidak

11/3/2021 3 Lalita Sarah Cahyani 19 3 Tidak

11/8/2021 4 Riyal Saputra 20 3 Tidak

11/11/2021 5 Ridwan Candra Ramadhan 28 3 Tidak

11/12/2021 6 Edo Bagus Triyanto 25 4 Tidak

11/13/2021 7 Nurul Wardani 36 4 Tidak

11/15/2021 8 Sudarno 15 4 Tidak

11/16/2021 9 Sutiyem 62 4 Tidak

11/17/2021 10 DEFITA PUTRI CANTIKA 1 3 Tidak

11/20/2021 11 IVANA 22 5 Tidak

11/23/2021 12 Afifah Dewi Astuti 16 3 Tidak

11/24/2021 13 Utami 26 2 Tidak

11/26/2021 14 Najma Nisa Ardani 2 3 Tidak

11/27/2021 15 M. Tri Umi Lestari 56 3 Tidak

11/29/2021 16 Muhammad Akhdan Khoiri 4 3 Tidak

Total Item Obat 54 1

Metronidazole tablet 500 mg (15) 2x1 7 hari

Attapulgit tablet 600 mg (10) 3x1 3 hari

Attapulgit tablet 600 mg (10) 3x1 3 hari

Ranitidin 150 mg (10) 2x1 5 hari

Attapulgit tablet 600 mg (10) 3x1 3 hari

Domperidon tablet 10 mg (10) 3x1 3 hari

Zink tablet 20 mg (10) 3x1 3 hari

Garam Oralit untuk 200 ml air (10) 3x1 3 hari

Garam Oralit untuk 200 ml air (6) 3x1 2 hari

Nama Puskesmas : Puskesmas Sewon I Bulan : Janurari

Capaian Indikator POR

100.00 + 100.00 + + 58.04

dr. Anastasia Endar Widyaningsih Ika Widiastuti Suwito S.Si Apt

Anda mungkin juga menyukai