FORM - POR 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Puskesmas Wakia Bulan : Juni

Kabupaten : Mimika Tahun : 2022
Propinsi : Papua

Lama
Tanggal No Nama Umur (tahun) Jumlah Item Injeksi Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Sesuai Pedoman
Obat (mg) Ya/Tidak
(hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paracetamol 3 x 500 mg
Vit.C 1 x 500 mg 3 hari ya
23/5/2022 1 Ny.Geni Veva Tirinau 26 2 Tidak

Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari ya

Vit. C 3 x 50 mg
25/5/2022 2 Ny.Maria Resubun 72 2 Tidak

Paracetamol 3 x 500 mg
Vit.B1 3 x 50mg 3 hari ya
26/5/2022 3 Tn.Fransisko Waukateau 40 2 Tidak
Pehavral 1 x Sehari

Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari ya

Vit.C 1 x 500 mg
28/5/2022 4 Ny.Pangrasia Erepaya 68 2 Tidak

Paracetamol 3 x 500 mg
30/5/2022 5 Tn.Marius Muipia 47 2 Tidak Vit. B1 3 x 50 mg 3 hari ya

Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari ya

31/5/2022 6 Sdr.David Itokomako 21 2 Tidak
31/5/2022 6 Sdr.David Itokomako 21 2 Tidak Vit.B1 3 x 50 mg

Asamefenamat 3 x 500 mg 3 hari ya

1/6/2022 7 Sdr.Bavo Kopa 23 2 Tidak Vit.C 1 x 500 mg

Paracetamol 3 x 500 mg
3/6/2022 8 Ny.Sabina Kabarubun 43 2 Tidak Vit.C 1 x 500 mg 3 hari ya

Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari ya

Vit.B1 3 x 50 mg
4/6/2022 9 Tn.Urbanus Murana 50 2 Tidak

Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari ya

5/6/2022 10 Nn.Kresensia Tiriwoku 15 2 Tidak Vit.B1 3 x 50mg

Ibuprofen 3 x 400 mg 3 hari ya

6/6/2022 11 Tn.Pilipus Nawima 64 1 Tidak

Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari ya

7/6/2022 12 Nn.Pangrasia Tiriwoku 15 2 Tidak Vit.C 1 x 500 mg

Ibuprofen 3 x 500 mg 3 hari ya

8/6/2022 13 Sdr.David Itokomako 21 2 Tidak Vit.C 1 x 500 mg

Ibuprofen 3 x 400mg 3 hari ya

Vit.B1 3 x 50 mg
10/6/2022 14 Ny.Agustina Muipia 39 2 Tidak

Paracetamol 3 x 500 mg
Vit. B1 3 x 50 mg 3 hari ya
11/6/2022 15 Tn.Yohanes Melembang 37 2 Tidak

Asamefenamat 3 x 500 mg 3 hari ya

14/6/2022 16 Ny.Kornelia Tiriwoku 36 2 Tidak Pehavral 1 x Sehari

Asamefenamat 3 x 500 mg 3 hari ya

15/6/2022 17 Tn.Marius Muipia 47 2 Tidak Pehavral 1 x Sehari

Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari ya

16/6/2022 18 Ny.Frederika Kopa 38 2 Tidak
16/6/2022 18 Ny.Frederika Kopa 38 2 Tidak Vit.B1 3 x 50 mg

Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari ya

17/6/2022 19 An.Fransina Koari 10 2 Tidak Vit.C 3 x 50 mg

Asamefenamat 3 x 500 mg 3 hari ya

18/6/2022 20 Sdra.Adam Yaimaya 14 2 Tidak Vit.C 3 x 50 mg

Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari ya

21/6/2022 21 Ny.Rosalina Mukara 49 2 Tidak Vit.B1 3 x 50 mg

Ibuprofen 3 x 400 mg 3 hari ya

22/6/2022 22 Ny.Ernestina Upato 44 2 Tidak Pehavral 1 x Sehari

Total Item Obat A = 43 B=0

Rerata Item
N : 22 Obat/ Lembar 1.95 0
Resep
1.88 x 100% 0 x 100%
Persentase AB
1.95% 0.00%

Petugas

Nur Jayanti Indra Dewi,A.md.keb

NIP.19901115 201705 2 002
 FORM - POR 1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Puskesmas Wakia Bulan : Juni

Kabupaten : Mimika Tahun : 2022
Propinsi : Papua

Jumlah Item Antibiotik Lama Sesuai

Tanggal No Nama Umur (tahun) Nama Obat Dosis Obat (mg) Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 8 9 10

GG 3 x 100 mg 3 hari ya
Dexa 3 x 0.5 mg
20/5/2022 1 Tn.Oktavianus Takiri 47 2 Tidak

GG Racikan 3 tab (3 x 30 mg)

CTM Racikan 2 tab (3 x 0.8 mg) 3 hari ya
21/5/2022 2 An.Wilhelmina Takati 1 2 Tidak

GG Racikan 2 tab (3 x 20 mg)

Dexa Racikan 2 tab (3 x 0.1 mg) 3 hari ya
23/5/2022 3 By.Adventio 5 bln 3 Ya
Amoxicilin Syr 125 mg 3 x 100 mg

GG 3 x 50 mg 3 hari ya
CTM 3 x 2 mg
24/5/2022 4 An.Daniela 8 2 Tidak

GG Racikan 5 tab (3 x 50 mg)

CTM Racikan 4 tab (3 x 1.6 mg) 3 hari ya
27/5/2022 5 An.Yulianto Tiripo 4 3 Tidak Dexa Racikan 4 tab (3 x 0.2 mg)
27/5/2022 5 An.Yulianto Tiripo 4 3 Tidak

GG Racikan 3 tab (3 x 30 mg)

CTM Racikan 2 tab (3 x 0.8 mg) 3 hari ya
28/5/2022 6 An.Andreas Kopa 8 bln 2 Tidak

GG Racikan 1 tab (3 x 10 mg)

CTM Racikan 1 tab (3 x 0.4 mg) 3 hari ya
31/5/2022 7 By.Sabina Katapea 2 bln 3 Tidak
Dexa Racikan 1 tab (3 x 0.05 mg)

GG 3 x 100 mg
CTM 3 x 4 mg 3 hari ya
1/6/2022 8 Nn.Regina Koari 13 3 Tidak
Dexa 3 x 0.5 mg

GG 3 x 100 mg
CTM 3 x 4 mg 3 hari ya
2/6/2022 9 Nn.Fina Rahangirit 14 3 Tidak
Vit C 1 x 500 mg

GG 3 x 100 mg 3 hari ya
CTM 3 x 4 mg
3/6/2022 10 Ny.Antoneta 46 2 Tidak

CTM Racikan 4 tab (3 x 1.6 mg) 3 hari ya

GG Racikan 5 tab (3 x 50 mg)
4/6/2022 11 An.Herman Waukateau 3 3 Ya
Amoxicilin Syr 125 mg 3 x 125 mg

GG 3 x 100 mg
Cetirizin tab 1 x 10 mg 3 hari ya
7/6/2022 12 Ny.Rafela Rahangirit 15 3 Tidak
Vit C 3 x 50 mg

GG Racikan 3 tab (3 x 30 mg)

CTM Racikan 2 tab (3 x 0.8 mg) 3 hari ya
8/6/2022 13 An.Roy Tiripo 1 2 Tidak
 GG 3 x 100 mg
Loratadine 2 x 10 mg 3 hari ya
9/6/2022 14 Ny.Reny 39 2 Tidak

GG Racikan 3 tab (3 x 30 mg)

CTM Racikan 2 tab (3 x 0.8 mg) 3 hari ya
10/6/2022 15 An.Marika Punengo 1 2 Tidak

GG 3 x 100 mg
Cetirizin tab 1 x 10 mg 3 hari ya
11/6/2022 16 Nn.Natalia Waukapea 16 2 Tidak

GG 3 x 100 mg
CTM 3 x 4 mg 3 hari ya
13/6/2022 17 Tn.Frans 45 3 Ya
Amoxicilin 3 x 500 mg

Ambroxol 3 x 30 mg
14/6/2022 18 Ny.Vitalia Taponamo 41 2 Tidak CTM 3 x 4 mg 3 hari ya

Ambroxol 3 x30 mg
15/6/2022 19 Ny.Klasina Muipia 27 2 Tidak CTM 3 x 4 mg 3 hari ya

GG Racikan 4 tab (3 x 40 mg)

16/6/2022 20 An.Dominikus Tiripo 2 2 Tidak CTM Racikan 3 tab (3 x 1.2) 3 hari ya

GG Racikan 2 tab (3 x 20 mg)

17/6/2022 21 By.Kalistus Inata 8 bln 2 Tidak CTM Racikan 2 tab (3 x 0.8 mg) 3 hari ya

GG 3 x 100 mg
18/6/2022 22 Ny.Yuvenya Kimuria 30 2 Tidak Cetirizin tab 1 x 10 3 hari ya

GG 3 x 100 mg
19/6/2022 23 Ny.Godalifa Katapea 21 3 Ya CTM 3 x 4 mg 3 hari ya
Amox 3 x 500 mg
GG 3 x 100 mg
21/6/2022 24 An.Yustina Kepeyaya 11 3 Tidak CTM 3 x 4 mg 3 hari ya
Vit C 3 x 50 mg
Total Item Obat A = 58 B=4

Rerata Item
N = 24 Obat/ Lembar 2.41 0.16
Resep
2.41 x 100% 0.16x 100%
Persentase AB
2.41% 0.16%
 Petugas

Nur Jayanti Indra Dewi,Amd.Keb

NIP. 19901115 201705 2 002
 FORM - POR 2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Puskesmas Wakia Bulan : Juni

Kabupaten : Mimika Tahun : 2022
Propinsi : Papua

Lama
Jumlah Antibiotik
Tanggal No Nama Umur (tahun) Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat (mg) Pemakaian Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
(hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Oralit Saat BAB

Zink 1 x 20 mg 10 hari ya
21/5/2022 1 An.George Sangubun 10 3 Ya
Cotrimoxazol tab 2 x 240 mg

Zink Syr 1 x 10mg

Oralit Saat BAB 10 hari ya
30/5/2022 2 An.Modes Nemao 2 2 Tidak

Oralit Saat BAB

zink 1 x 20 mg 10 hari ya
1/6/2022 3 An.Muhamat Hafis 8 2 Tidak

Oralit Saat BAB

Zink 1 x 20 mg 10 hari ya
3/6/2022 4 An.Rudy Tiripo 11 2 Tidak

Oralit Saat BAB

Zink Syr 1 x 10 mg 10 hari ya
6/6/2022 5 An.Finsen Waukapea 3 2 Tidak

Oralit Saat BAB

Zink 1 x 20 mg 10 hari ya
10/6/2022 6 Tn.Yosep Kamoroko 22 2 Tidak

Oralit Saat BAB 10 hari ya

Zink Syr 1 x 10 mg
11/6/2022 7 An.Kalistus Inata 8 bln 2 Tidak
11/6/2022 7 An.Kalistus Inata 8 bln 2 Tidak

Oralit Saat BAB

Zink 1 x 20 mg 10 hari ya
23/6/2022 8 Ny.Mariate Aumo 36 3 Ya
Cotrimoxazol tab 2 x 480 mg

Total Item Obat A = 18 B=2

Rerata Item
N:8 Obat/ Lembar 2.25 0.25
Resep
2.25x100% 0.25x100%
Persentase AB
2.25% 0.25%

Petugas

Nur Jayanti Indra D

NIP. 19901115 201705 2 002