FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PHENOUMONIA

PUSKESMAS : SEI LALA

KABUPATEN : INHU BULAN : MARET
PROVINSI : RIAU TAHUN : 2019

JUMLAH ITEM
TANGGAL NO NAMA UMUR ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS OBAT LAMA PEMAKAIAN SESUAI PEDOMAN
OBAT
YA/TIDAK (HARI) YA/TIDAK
3/1/2019 1 Ny.Fatmawati 25 tahun 3 Ya 1. Amoksisilin 500 mg 3 Hari Ya
2. Maltron plus 3 Hari
3. As.Mefanamat 500 mg 3 Hari
3/2/2019 2 Ny.Nuraini Hr 50 tahun 4 Ya 1. Cefadroxil 500 mg 3 Hari Ya
2. Intibrox 50 mg 3 Hari
3. Pct 500 mg 3 Hari
4. Dexa 0,5 mg 3 Hari
3/2/2019 3 An. Mainanda 6 tahun 2 Ya 1. Erytromicyn Syp 125 mg 3 Hari Ya
2. Intibrox 50 mg 3 Hari
3/6/2019 4 Ny. Desta 32 tahun 3 Ya 1. Cefadroxyil 500 mg 3 Hari Ya
2. Hustab 100 mg 3 Hari
3. Vit C 50 mg 3 Hari
3/6/2019 5 Ny. Painiki 49 tahun 2 Ya 1. Cefadroksil 500 mg 3 Hari Ya
2. Hustab 100 mg 3 Hari
2. Allopurinol 100 mg 3 Hari
3/12/2019 6 Tn.Azmi Yurianda 17 tahun 3 Ya 1. Hustab 100 mg 3 Hari Ya
2.Amoksisillin 500 mg 3 Hari
3. Etadexta 3 Hari
3/12/2019 7 Tn.Edo 23 tahun 3 Ya 1. Cefadroksil 500 mg 3 Hari Ya
4 .PCT 500 mg 3 Hari
3. Intibrox 30 mg 3 Hari
3/14/2019 8 Ny. Ponia 52 tahun 3 Ya 1. Salbutamol 2 mg 3 Hari Ya
2. Hustab 100 mg 3 Hari
3. Cefadroksil 500 mg 3 Hari
3/15/2019 9 An.Nabila Aulia 7 tahun 3 Ya 1. Erytromicyn Syp 125 mg 3 Hari Ya
2. Dexa 5 mg 3 Hari
2. Hustab 100 mg 3 Hari
3/19/2019 10 Ny.Hidayati 35 tahun 3 Ya 1. Cefadroksil 500 mg 3 Hari Ya
2. Intibrox 100 mg 3 Hari
3. Methilprednison 4 mg 3 Hari
3/20/2019 11 An. Fajar 11 tahun 3 Ya 1. Amoksisilin 500 mg 3 Hari Ya
2. Intibrox 100 mg 3 Hari
3. Pct 500 mg 3 Hari
3/20/2019 12 Ny.Sulam 48 tahun 3 Ya 1. Amoksisilin 500 mg 3 Hari Ya
2. Intibrox 100 mg 3 Hari
2. PCT 500 mg 3 Hari
3/25/2019 13 An.Arif Hamdi 10 tahun 3 Ya 1. Hustab 100 mg 3 Hari Ya
2.Dexa 5 mg 3 Hari
2. Eritromisin 500 mg 3 Hari
3/25/2019 14 Tn.Sofyan 53 tahun 4 Ya 1. Cefadroksil 500 mg 3 Hari Ya
2. Hustab 100 mg 3 Hari
3. Metilprednison 4 mg 3 Hari
4. Bronsolvon 30 mg 3 Hari
3/26/2019 15 Ny.Andri 21 tahun 3 ya 1. Cefadroksil 500 mg 3 Hari Ya
2.As.Mefanamat 500 mg 3 Hari
2. Hustab 100 mg 3 Hari
3/262019 16 Ny.Novita 52 tahun 3 Ya 1. M.prednison 4 mg 3 Hari Ya
2. Hustab 50 mg 3 Hari
3. Cefadroksil 500 mg 3 Hari
3/28/2019 17 Ny.Elfrida 25 tahun 3 Ya 1. Cefadroxil 500 mg 3 Hari Ya
2. Quantidex 3 Hari
3. Prednison 4 mg 3 Hari
T0TAL ITEM OBAT A = 46 B= 13
N= 17 RERATA ITEM OBAT/
LEMBAR RESEP A/N= 46/17 = 2.7
PERSENTASE ANTIBIOTIK B/N x 100%
13/17x 100%= 76.47 %

Mengetahui, Sei Lala, 02 April 2019

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sei Lala Penanggung jawab Laporan Obat
Puskesmas Sei Lala
HARIRIYANTI A, S. Farm, Apt HARIRIYANTI.A,S.Farm,Apt
NIP. 197011251993032006 NIP. 19701125 199303 2 006
 FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
PUSKESMAS : SEI LALA
KABUPATEN : INHU BULAN : FEBRUARI
PROVINSI : RIAU TAHUN : 2019

JUMLAH ANTIBIOTOK LAMA

TANGGAL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN SESUAI PEDOMAN
ITEM OBAT YA/TIDAK (HARI) YA/TIDAK
2/1/2019 1 Tn.Riski Davit M 15 tahun 2 Ya 1. Cotrimoksazol 840 mg 3 Hari Ya
2. Etadexta 6 mg 3 Hari
2/6/2019 2 An.Naila 18 bulan 3 Ya 1. Zink 20 mg 3 Hari Ya
2. Eritromisin syr 125 mg 3 Hari
3. PCT syr 125 mg 3 Hari
3 Hari
2/7/2019 3 Nn.Cucu putra 26 tahun 2 Tidak 1. Loperamid 2 mg 3 Hari Ya
2. Cotrimoxazol 480 mg 3 Hari
2/23/2019 4 An.Nindi 22 tahun 2 Ya 1.Zink 20 mg 3 Hari Ya
2.Oralit 3 Hari

T0TAL ITEM OBAT A= 9 B=2

RERATA ITEM OBAT/ A/N= 11/4 = 2,25
N= 4 LEMBAR RESEP
PERSENTASE AB B/N x 100% =
2/4 x 100% = 50 %

Mengetahui, Sei Lala, 28 Februari 2019

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sei Lala Penanggung jawab Laporan Obat
Puskesmas Sei Lala

HARIRIYANTI A, S. Farm, Apt HARIRIYANTI.A,S.Farm,Apt

NIP. 197011251993032006 NIP. 19701125 199303 2 006
 FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
PUSKESMAS : SEI LALA
KABUPATEN : INHU BULAN : SEPTEMBER
PROVINSI : RIAU TAHUN : 2018

JUMLAH INJEKSI LAMA PEMAKAIAN SESUAI PEDOMAN

TANGGAL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK (HARI) YA/TIDAK
2/8/2019 1 Tn.Hendra syahputra 45 tahun 2 Tidak 1. Asam mefenamat 500 mg 3 Hari Ya
2. Maltiron plus 3 Hari
2/25/2019 2 Tn. Saidi 42 tahun 2 Tidak 1. Asam mefenamat 500 mg 3 Hari Ya
2. Maltiron plus 3 Hari
T0TAL ITEM OBAT A= 4 B=0
RERATA ITEM OBAT/ A/N =4/2 = 2
N= 2 LEMBAR RESEP
% PENGGUNAAN INJEKSI B/N x 100 % =
0/2 x 100% = 0 %

Mengetahui, Sei Lala, 28 Februari 2019

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sei Lala Penanggung jawab Laporan Obat
Puskesmas Sei Lala

HARIRIYANTI A, S. Farm, Apt HARIRIYANTI.A,S.Farm,Apt

NIP. 197011251993032006 NIP. 19701125 199303 2 006
 PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM SEI LALA

JENIS PUKESMAS : RAWAT INAP
JUMLAH APOTEKER :1
JUMLAH AA/03 FARMASI :0
JUMLAH DOKTER :5
KABUPATEN/KOTA : INHU BULAN : FEBRUARI
PROVINSI : RIAU TAHUN : 2019

% PENGGUNAAN ANTIBIOTIK % PENGGUNAAN ANTIBIOTIK % PENGGUNAAN INJEKSI RERATA ITEM / LEMBAR RESEP
PADA ISPA NON-PHENOMONIA PADA DIARE NON SPESIFIK PADA MYALGIA ISPA DIARE MYALGIA RATA - RATA
76% 50% 0% 2.7 2.25 2 2.48

% Kinerja POR = jumlah persentase masing - masing indikator peresepan/ jumlah komponen indikator peresepan = 71.09 %

Mengetahui, Sei Lala, 28 Februari 2019

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sei Lala Penanggung jawab Laporan Obat
Puskesmas Sei Lala

HARIRIYANTI A, S. Farm, Apt HARIRIYANTI.A,S,Farm,Apt

NIP. 197011251993032006 NIP. 19701125 199303 2 006