FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PHENOUMONIA

PUSKESMAS : SEI LALA

KABUPATEN : INHU BULAN : FEBRUARI
PROVINSI : RIAU TAHUN : 2018

JUMLAH ITEM
TANGGAL NO NAMA UMUR ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS OBAT LAMA PEMAKAIAN SESUAI PEDOMAN
OBAT
YA/TIDAK (HARI) YA/TIDAK
2/1/2018 1 Tn. Japan 50 tahun 3 Ya 1. Cotrimoksazol 480 mg 3 Hari Ya
2. GG 100 mg 3 Hari
3. Asonfen 3 Hari
2/2/2018 2 An. Ana AL Thafunisa 8 tahun 4 Ya 1. Cotrimoksazol 120 mg 3 Hari Ya
2. Ibuprofen 200 mg 3 Hari
3. GG 100 mg 3 Hari
4. Dexametason 0.5 mg 3 Hari
2/3/2018 3 Ny. Sri Yatmi 33 tahun 4 Ya 1. Ibuprofen 200 mg 3 Hari Ya
2. Cefadroxyl 500 mg 3 Hari
3. Intibrox 30 mg 3 Hari
4. Asonfen 3 Hari
2/7/2018 4 An. M. Rasiko 12 tahun 3 Ya 1. Ibuprofen 200 mg 3 Hari Ya
2. Amoksisilin 500 mg 3 Hari
3. Loratadin 10 mg 3 Hari

2/8/2018 5 Tn. Surahman 45 tahun 3 Ya 1. Ibuprofen 200 mg 3 Hari Ya

2. Cotrimoksazol 480 mg 3 Hari
3. Quantidex syr 3 Hari
2/9/2018 6 Sdri. Rokhima 16 tahun 3 Tidak 1. Ibuprofen 200 mg 3 Hari Ya
2. GG 100 mg 3 Hari
3. Loratadin 10 mg 3 Hari
2/14/2018 7 An. Gendis 8 tahun 3 Ya 1. Cotrimoksazol 120 mg 3 Hari Ya
2. Ibuprofen 200 mg 3 Hari
3. OBH syr 3 Hari
2/17/2018 8 An. Berlianti 17 tahun 4 Ya 1. Ibuprofen 200 mg 3 Hari Ya
2. Cefadroxyl 500 mg 3 Hari
3. Intibrox 30 mg 3 Hari
4. Dexametason 0.5 mg 3 Hari
2/21/2018 9 Tn. Suwanto 41 tahun 4 Ya 1. Cefadroxyl 500 mg 3 Hari Ya
2. Ibuprofen 200 mg 3 Hari
3. Intibrox 30 mg 3 Hari
 4. Asonfen
2/23/2018 10 An. Usnul Hasanah 8 tahun 4 Ya 1. Cotrimoksazol 480 mg 3 Hari Ya
2. Ibuprofen 200 mg 3 Hari
3. GG 100 mg 3 Hari
4. Dexametason 0.5 mg 3 Hari
2/26/2018 11 Tn. Edi Suprayetno 33 tahun 3 Ya 1. Intibrox 30 mg 3 Hari Ya
2. Cefadroxyl 500 mg 3 Hari
3. Asonfen 3 Hari

T0TAL ITEM OBAT A = 38 B= 10

N= 11 RERATA ITEM OBAT/
LEMBAR RESEP A/N= 38/11 = 3.45
PERSENTASE ANTIBIOTIK B/N x 100%
10/11x 100%= 90 %

Mengetahui, Sei Lala, 3 Maret 2018

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sei Lala Penanggung jawab Laporan Obat
Puskesmas Sei Lala

HARIRIYANTI A, S. Farm, Apt YUNIZA, Amd, Kep

NIP. 197011251993032006 NIP. 19850908 201001 2029
 FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
PUSKESMAS : SEI LALA
KABUPATEN : INHU BULAN : FEBRUARI
PROVINSI : RIAU TAHUN : 2018

JUMLAH ANTIBIOTOK LAMA

TANGGAL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN SESUAI PEDOMAN
ITEM OBAT YA/TIDAK (HARI) YA/TIDAK
2/23/2018 1 Ny. Suryi 72 tahun 3 Ya 1. Cotrimoksazol 480 mg 3 Hari Ya
2. Diaform 3 Hari
3. Ibuprofen 200 mg 3 Hari
2/24/2018 2 Ny. Sugiyem 41 tahun 2 Ya 1. Cotrimoksazol 480 mg 3 Hari Ya
2. Zink 20 mg 3 Hari

T0TAL ITEM OBAT A= 5 B=2

RERATA ITEM OBAT/ A/N= 5/2 = 2.5
N= 2 LEMBAR RESEP
PERSENTASE AB B/N x 100% =
2/2 x 100% = 100 %

Mengetahui, Sei Lala, 3 Maret 2018

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sei Lala Penanggung jawab Laporan Obat
Puskesmas Sei Lala

HARIRIYANTI A, S. Farm, Apt YUNIZA, Amd, Kep

NIP. 197011251993032006 NIP. 19850908 201001 2029
 FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
PUSKESMAS : SEI LALA
KABUPATEN : INHU BULAN : FEBRUARI
PROVINSI : RIAU TAHUN : 2018

JUMLAH INJEKSI LAMA PEMAKAIAN SESUAI PEDOMAN

TANGGAL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS
ITEM OBAT YA/TIDAK (HARI) YA/TIDAK
2/1/2018 1 Tn. Amrizal 40 tahun 3 Tidak 1. Ibuprofen 200 mg 3 Hari Ya
2. Dexametason 0.5 mg 3 Hari
3. Vit. C 50 mg 3 Hari
2/19/2018 2 Tn. Asril 66 tahun 2 Tidak 1. Ibuprofen 200 mg 3 Hari Ya
2. Nalget 3 Hari

2/27/2018 3 Tn. Abuzar 35 tahun 2 Tidak 1. Natrium diklofenak 25 mg 3 Hari Ya

2. Nalget 3 Hari

T0TAL ITEM OBAT A= 7 B=0

RERATA ITEM OBAT/ A/N = 7/3 = 2.3
N= 3 LEMBAR RESEP
% PENGGUNAAN INJEKSI B/N x 100 % =
0/10 x 100% = 0 %

Mengetahui, Sei Lala, 3 Maret 2018

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sei Lala Penanggung jawab Laporan Obat
Puskesmas Sei Lala

HARIRIYANTI A, S. Farm, Apt YUNIZA, Amd, Kep

NIP. 197011251993032006 NIP. 19850908 201001 2029
 PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM SEI LALA

JENIS PUKESMAS : RAWAT INAP
JUMLAH APOTEKER :1
JUMLAH AA/03 FARMASI :0
JUMLAH DOKTER :5
KABUPATEN/KOTA : INHU BULAN : FEBRUARI
PROVINSI : RIAU TAHUN : 2018

% PENGGUNAAN ANTIBIOTIK % PENGGUNAAN ANTIBIOTIK % PENGGUNAAN INJEKSI RERATA ITEM / LEMBAR RESEP
% Rerata item obat/lembar resep
PADA ISPA NON-PHENOMONIA PADA DIARE NON SPESIFIK PADA MYALGIA ISPA DIARE MYALGIA RATA - RATA
90.00% 100% 0% 3.45 2.5 2.3 2.75 (2.75/4 ) X 100% = 68.75%

% Kinerja POR = jumlah persentase masing - masing indikator peresepan/ jumlah komponen indikator peresepan = 50.44 %

Mengetahui, Sei Lala, 3 Maret 2018

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sei Lala Penanggung jawab Laporan Obat
Puskesmas Sei Lala

HARIRIYANTI A, S. Farm, Apt YUNIZA, Amd, Kep

NIP. 197011251993032006 NIP. 19850908 201001 2029