FORM-1

FORMULIR PELAPORAN PERESEPAN PADA ISPA DAN BATUK PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Tembuku I
Kabupaten : Bangli Bulan : Januari
Provinsi : Bali Tahun : 2022
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a.Parasetamol tablet 3x1 3 hari

1/3/2022 1 Ni Nengah Gasir 38 4 0 b.Vitamin B Kompleks 1x1 10 hari
c.CTM 3x1 3 hari
d.Asetyl 3x1 3 hari
a. Amoxicillin syr 3x1 cth 3 hari
1/4/2022 2 Made Ari Wiguna 5 3 1 b.Parasetamol syr 3x1 cth 3 hari
c. CTM 3x1/2 3 hari

a.Amoxicillin Tab 3x1 3 hari

1/5/2022 3 I kd Anca Prawira 8 3 1 b.Parasetamol 3x1 3 hari
c.CTM 3x1 3 hari

a.Parasetamol tablet 3x1 3 hari

1/5/2022 4 I Kt Suarjana 60 4 0 b.Vitamin B Kompleks 1x1 10 hari
c.CTM 3x1 3 hari
d.Asetyl 3x1 3 hari
a.Amoxicillin 3x1 3 hari
1/6/2022 I Made Arta Nadi 38 4 1 b.Parasetamol 3x1 3 hari
5
 5
c.Asetilsistein 3x1 3 hari
d.Salbutamol 2 mg 3x1 3 hari
a.Amoxicillin 3x1 3 hari
1/7/2022 6 Dewa Kt Nedeng 73 4 1 b.Parasetamol 3x1 3 hari
c.Asetilsistein 3x1 3 hari
d.Salbutamol 2 mg 3x1 3 hari
a.Amoxicillin 3x1 3 hari
1/8/2022 7 Ni Kadek Suarmini 29 4 1 b.Parasetamol 3x1 3 hari
c.Asetilsistein 3x1 3 hari
d,Dexa 3x1 3 hari
a.Amoxicillin 3x1 3 hari
1/10/2022 8 Ni Kadek Putri 11 3 1 b.Parasetamol 3x1 3 hari
c.Asetilsistein 3x1 3 hari

a. Amoxicillin syr 3x1 cth 3 hari

1/11/2022 9 I Pt Agus Suadnyana 2 2 1 b.Parasetamol syr 3x1 cth 3 hari

a.Parasetamol tablet 3x1 3 hari

1/12/2022 10 I Wy Wirna 75 4 0 b.CTM 3x1 3 hari
c.Metilprednisolone tablet 3x1 3 hari
d.Asetyl 3x1 3 hari
a.Amoxicillin 3x1 3 hari
1/13/2022 11 I Pt Devan Dilan Sirinata 24 3 1 b.Parasetamol 3x1 3 hari
c.Asetilsistein 3x1 3 hari

a. Amoxicillin syr 3x1 cth 3 hari

1/19/2022 12 Ni kt Natalia Purnami 6 3 1 b.Parasetamol syr 3x1 cth 3 hari
 c.CTM 3x1/2 3 hari

a. Amoxicillin syr 3x1 cth 3 hari

1/25/2022 13 Ni Kadek Natalia Purnami 6 3 1 b.Parasetamol syr 3x1 cth 3 hari
c. Asetyl Sistein Puyer 3x1 3 hari

a. Amoxicillin syr 3x1 cth 3 hari

1/26/2022 14 I Ny Dw Wiguna Yasa 5 2 0 b.Parasetamol syr 3x1 cth 3 hari

a.Parasetamol tablet 3x1 3 hari

1/27/2022 15 I wy Artanayasa 54 3 0 b.CTM 3x1 3 hari
c.Vitamin C 1x1 10 hari
d.Asetyl sistein
a.Amoxicilin tablet 3x1 3 hari
1/27/2022 16 Ni Wy Pariantini 24 3 1 b.Parasetamol tablet 3x1 3 hari
c.Metilprednisolone tablet 3x1 3 hari
d.Asetilsistein 3x1 3 hari
Total Item Obat A = 54 B=10

N=16 A / N=3,3
Zb 10/16X100% =62,5%
Y1

Mengetahui, Yang Melaporkan

Plt. Kepala UPT.Puskesmas Tembuku I Pengelola Obat Ruang farmasi

drg. Ida Bagus Made Candra, MM ( Ni Wayan Somawati)

NIP.196807092000121002
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Tembuku I
Kabupaten : Bangli Bulan : Januari
Provinsi : Bali Tahun : 2022

Jumlah
Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis
Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Zink tablet 1x1 10 hari

1/17/2022 1 Desak Ayu Putu Santi 8 3 0 b. Parasetamol 3x1 3 hari
c. Oralit tiap x diare

a. Zink tablet 1x1 10 hari

1/22/2022 2 Ni Made Sari 54 4 1 b. Parasetamol 3x1 3 hari
c.Kotrymoxazol 480 mg 2x2 10 hari
d. Oralit tiap x diare
Total Item Obat A= 7 B=1

N= 2 A / N=3,5
Zb
Y1 1/2x100%= 50%

Mengetahui, Yang Melaporkan

Plt. Kepala UPT.Puskesmas Tembuku I Pengelola Obat Ruang farmasi

drg. Ida Bagus Made Candra, MM ( Ni Wayan Somawati)

NIP.196807092000121002
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK
DI PUSKESMAS
BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
Nama Puskesmas : Puskesmas Tembuku I
Kabupaten/Kota : Bangli
Provinsi : : Bali

Rerata Item / lembar Resep

%
% Penggunaan Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik ISPA dan
Atas dan Batuk Pilek pada Diare Diare Non
Batuk Pilek
(Commond Cold) (X1) non Spesifik (Commond
spesifik Rata- rata
Zb
Y1 cold) Y1

(1) (2) (4) (5) (7)

62.50% 50% 3.3 3.5 3.4

Mengetahui, Tembuku,31 Januari 2022

Plt. Kepala UPT.Puskesmas Tembuku I Pembuat Laporan

drg. Ida Bagus Made Candra, MM ( Ni Wayan Somawati)

NIP.196807092000121002 NIP,-
 FORMULIR
PEMENTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNNYA

Puskesmas: Tembuku 1
Kabupaten : Bangli
Periode : Januari 2022

R/ Obat
NO Dokter Jumlah Lembar Resep Total R/ Obat % R/ Generik
Total R/ Keterangan
Generik Terhadap total R/
1 2 3 4 5 6 7
1 Dr.A.A Ngurah Dwi Kurniawan 150 456 100%

2 Drg.widi astuti 40 80 100%

3 Drg.Ni made dewiyanti 41 83 100%

Mengetahui, Tembuku, 31 Januari 2022

Plt. Kepala UPT.Puskesmas Tembuku I Pembuat Laporan

drg. Ida Bagus Made Candra, MM ( Ni Wayan Somawati)

NIP.196807092000121002 NIP.-
 FORMULIR
PEMAKAIAN 10 BESAR OBAT TERBANYAK

PUSKESMAS : TEMBUKU 1
BULAN : Januari 2022

NO NAMA OBAT JUMLAH PEMAKAIAN PER BULAN KETERANGAN

1 Amoksisilin kaplet 500 mg 1548
2 Parasetamol tablet 500 mg 1370
3 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 821
4 Vitamin C 692
5 Vitamin B Kompleks tablet 635
6 Dexamethason 0,5 mg 613
7 Ferro sulfat 300 mg 580
8 N-asetil sistein 200 mg 505
9 natrium Diclofenak 25 mg 445
10 Antasida Doen Tab 420

Mengetahui, Tembuku, 31 Januari 2022

Plt. Kepala UPT.Puskesmas Tembuku I Pembuat Laporan

drg. Ida Bagus Made Candra, MM ( Ni Wayan Somawati)

NIP.196807092000121002 NIP.-