FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Durian Depun

Kabupaten : Kepahiang Bulan : Januari
Provinsi : Bengkulu Tahun : 2013

Sesuai
No. Jumlah Item Anti Biotik Nama Lama Pemakaian
Tgl Nama Umur Dosis Obat Pedoman
Rsp Obat Ya/Tidak Obat (hari)
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Asam Me 3x1 3 Hari
b. Dektrom 3x1 3 Hari
### 6 Ny. S 65 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
e. Vit.B. C 3x1 3 Hari
a. Amoxicil 3x1 3 Hari
b. Dektrom 3x1 3 Hari
8 An. A 10 Tahun 4 Item Ya
c. Paraceta 3x1 3 Hari
d. Vit.B. C 3x1 3 Hari
a. Paraceta 2x1 3 Hari
b. Dektrom 2x1 3 Hari
### 6 Tn S 48 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 2x1 3 Hari
d. Predniso 2x1 3 Hari
e.Thiamin 2x1 3 Hari
a. OBH Siru 3x1 3 Hari
b. Antalgin 3x1 3 Hari
13 Ny. S 51 Tahun 4 Item Tidak
c. CTM 3x1 3 Hari
d. Predniso 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Predniso 3x1 3 Hari
16 Nn. S 14 Tahun 4 Item Tidak
c. GG 3x1 3 Hari
d. CTM 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1/2 3 Hari
b. Dektrom 3x1/2 3 Hari
### 4 An. E 5 Tahun 4 Item Tidak
c. CTM 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. GG 3x1 3 Hari
c. CTM 3x1 3 Hari
5 Ny. N 43 Tahun 7 Item Tidak d. Antasida 3x1 3 Hari
e. Ibu Prof 3x1 3 Hari
f. Piridoksin 3x1 3 Hari
g. Vit. B12 3x1 3 Hari
a. Amoxicil 3x1 3 Hari
b. GG 3x1 3 Hari
### 3 Nn. M 12 Tahun 5 Item Ya c. Paraceta 3x1 3 Hari
d. CTM 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Cotrimok
b. Paraceta Puyer 3
### 1 An. M 8 Tahun 5 Item Ya c. CTM 3x1 Hari
d. GG
e. Predniso
a. Eritromi 3x1 3 Hari
b.Prednison 3x1 3 Hari
2 Ny. Y 21 Tahun 4 Item Ya
c. GG 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Amlodipi 1x1 3 Hari
b. Furosemi 1x1 3 Hari
c. Piroxica 2x1 3 Hari
9 Tn. U 69 Tahun 6 Item Tidak
d. Antasida 3x1 3 Hari
e. GG 3x1 3 Hari
f. Vit. B 12 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1/2 3 Hari

10 An. M 12 Tahun 4 Item Tidak

 b. Dektrom 3x1/2 3 Hari
10 An. M 12 Tahun 4 Item Tidak
c. CTM 3x1/2 3 Hari
d. Thiamin 3x1/2 3 Hari
a. Paraceta 3x1 2 Hari
b. Dektrom 3x1 2 Hari
11 Tn. M 62 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 3x1 2 Hari
d. Thiamin 3x1 2 Hari
e. Deksame 3x1 2 Hari
a. Ibu Prof 3x1 3 Hari
b. Deksame 3x1 3 Hari
### 1 Tn. A 47 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 3x1 3 Hari
d. Thiamin 3x1 3 Hari
e. OBH Siru 3x1 3 Hari
a. Ibu Prof 3x1 3 Hari
b. Paraceta 3x1 3 Hari
### 6 Tn. K 50 Tahun 5 Item Tidak c. Dektrome 3x1 3 Hari
d. CTM 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
c. CTM 3x1 3 Hari
7 Tn. N 21 Tahun 6 Item Tidak
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
e. GG 3x1 3 Hari
f. Antasida 3x1 3 Hari
a. Amoxicil
b. Paraceta Puyer 3
### 2 An. A 4 Tahun 5 Item Ya c. CTM 3x1 Hari
d. GG
e. Predniso
a. Ciproflox 2x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
4 Ny. S 32 Tahun 4 Item Ya
c. Dektrome 3x1 3 Hari
d. Metilpred 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1/4 3 Hari
b. Asam Asc Puyer 3 Hari
### 2 An.A 3 Tahun 5 Item Tidak c. GG 3x1 3 Hari
d. CTM 3 Hari
e. Pirantel 1x1 1 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
14/1/2013 10 Ny. Y 52 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 3x1 3 Hari
d. GG 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
15/1/2013 3 Nn. M 16 Tahun 5 Item Ya c. Dektrome 3x1 3 Hari
d. CTM 3x1 3 Hari
e. Amoxicil 3x1 3 Hari
a. Amoxicil
b. Paraceta Puyer 3
16/1/2013 6 An. I 10 Bulan 5 Item Ya c. CTM 3x1 Hari
d. GG
e. Asam Asc
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
c. CTM 3x1 3 Hari
17/1/2013 6 Tn. M 40 Tahun 6 Item Tidak
d. GG 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
f. Amoxicil 3x1 3 Hari
a. Amoxicil 3x1 3 Hari
b. GG 3x1 3 Hari
9 Nn. P 17 Tahun 4 Item Ya
c. Predniso 3x1 3 Hari
d. Vit.B. C 3x1 3 Hari
a. Cefadrox 2x1 3 Hari

13 Tn. K 47 Tahun 4 Item Ya

 b. Loratadi 2x1 3 Hari
13 Tn. K 47 Tahun 4 Item Ya
c. Ambroxol 3x1 3 Hari
d. Metilpred 3x1 3 Hari
a. Amoxicil
b. Paraceta Puyer 3
21 An. R 3 Tahun 5 Item Ya c. CTM 3x1 Hari
d. GG
e. Asam Asc
a. Amoxicill 3x1/2 3 Hari
b. Paraceta 3x1/2 Jika Panas
c. Ambroxol Puyer 3 Hari
18/1/2013 6 An. S 3 Tahun 6 Item Ya
d. CTM 3x1 3 Hari
e. Predniso 3 Hari
e. Asam Asc 3 Hari
a. Captopri 1x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
8 Ny. N 60 Tahun 4 Item Tidak
c. Dektrome 3x1 3 Hari
d. Vit.B. C 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
19/1/2013 2 Ny. A 55 Tahun 5 Item Tidak c. GG 3x1 3 Hari
d. CTM 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Meloxica 2x1 3 Hari
b. Paraceta 3x1 3 Hari
9 Tn. S 76 Tahun 4 Item Tidak
c. GG 3x1 3 Hari
d. CTM 3x1 3 Hari

a. Ambroxol 3x1/2 3 Hari

b. Paraceta 3x1/2 Jika Panas
21/1/2013 1 An. A 1 Tahun 5 Item Ya c. Amoxicil Puyer 3 Hari
d. CTM 3x1
e. Asam Asc
a. OBH Siru 3x1 3 Hari
b. Dektrom 3x1 3 Hari
2 Tn. B 59 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
e. Thiampen 3x1 3 Hari
a. OBH Siru 3x1 3 Hari
b. CTM 3x1 3 Hari
3 Ny. S 45 Tahun 5 Item Tidak c. Dektrome 3x1 3 Hari
d. Deksame 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Dektome 2x1 3 Hari
b. Deksame 2x1 3 Hari
22/1/2013 2 Ny. Y 20 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 2x1 3 Hari
d. Vit. B. C 2x1 3 Hari
e. Hidrokort sue 3x1 3 Hari
a. Amoxicil 3x1 3 Hari
b. Paraceta 3x1 3 Hari
c. CTM 3x1 3 Hari
3 An. R 12 Tahun 6 Item Ya
d. GG 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
f. Ibu Prof 3x1/2 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
c. Dektrome 3x1 3 Hari
5 Ny. R 34 Tahun 6 Item Tidak
d. Predniso 3x1 3 Hari
e. Loratadin 2x1 3 Hari
f. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Paraceta 2x1 3 Hari

23/1/2013 1 Tn. M 43 Tahun 6 Item Tidak

 b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
c. Ranitidin 2x1 3 Hari
23/1/2013 1 Tn. M 43 Tahun 6 Item Tidak
d. Antasida 2x1 3 Hari
e. Piridoksi 2x1 3 Hari
f. GG 2x1 3 Hari
a. Dektome 3x1 3 Hari
b. Predniso 3x1 3 Hari
2 Ny. N 34 Tahun 4 Item Tidak
c. CTM 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Paraceta
b. Dektrom Puyer 3
9 An. R 3 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 3x1 Hari
d. Predniso
e. Asam Asc
a. Ambroxol 3x1/2 3 Hari
b. Paraceta 3x1 3 Hari
10 An. Z 15 Tahun 4 Item Tidak
c. CTM 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Amoxicil 3x1 3 Hari
b. Paraceta 3x1 3 Hari
c. CTM 3x1 3 Hari
15 An. Z 6 Tahun 7 Item Ya d. Asam Asc 3x1 3 Hari
e. Ibu Prof 3x1/2 3 Hari
f. GG 3x1/2 3 Hari
g. Oralit ad libitum 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Dektrom 3x1 3 Hari
c. CTM 3x1 3 Hari
16 Tn. T 33 Tahun 6 Item Tidak
d. Ibu Prof 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
f. Prednison 3x1 3 Hari
a. Ambroxol 3x1 3 Hari
b. Predniso Puyer 3
25/1/2013 10 An. F 1,5 Tahun 4 Item Tidak
c. CTM 3x1 Hari
d. Asam Asc
a. Eritromi 3x1 3 Hari
11 Ny. N 30 Tahun 2 item Ya
b. Dektrom 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1/2 3 Hari
b. CTM 3x1 3 Hari
26/1/2013 4 An. A 1,5 Tahun 5 Item Tidak c. GG 3x1 3 Hari
d. Predniso 3x1 3 Hari
e. Vit.B.Ko 3x1 3 Hari
a. Salbutam 3x1 3 Hari
b. Metilpred 3x1 3 Hari
7 Tn. R 27 Tahun 4 Item Tidak
c. GG 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Amoxicil 3x1 3 Hari
b. Domperi 3x1 3 Hari
12 An. Y 12 Tahun 5 Item Ya c. Loratadin 3x1 3 Hari
d. Dektrome 3x1 3 Hari
e. Paraceta 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
28/1/2013 1 Tn. R 15 Tahun 5 Item Ya c. Ambroxol 3x1 3 Hari
d. Predniso 3x1 3 Hari
e. Cefadrox 2x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Ambroxol 3x1 3 Hari
3 Ny. N 27 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
e. FE 1x1 3 Hari
a. Paraceta 3x2 3 Hari
b. CTM Puyer 3
7 An. S 3 Tahun 4 Item Tidak
c. GG 3x1 Hari
 7 An. S 3 Tahun 4 Item Tidak

d. Asam Asc
a. Piroxica 2x1 3 Hari
b. Paraceta 3x1 3 Hari
c. Ibu Prof 3x1 3 Hari
9 Tn. C 33 Tahun 6 Item Tidak
d. CTM 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
f. GG 3x1 3 Hari
a. Ibu Prof 3x1/2 3 Hari
b. Paraceta 3x1/2 3 Hari
29/1/2013 5 An. M 8 Tahun 5 Item Tidak c. Dektrome 3x1 3 Hari
d. CTM 3x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Captopri 1x1 3 Hari
b. Dektrom 3x1 3 Hari
6 Ny. F 56 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
e. Ibu Prof 3x1 3 Hari
a. Amoxicil 3x1 3 Hari
b. Predniso 2x1 3 Hari
7 An. K 9 Tahun 5 Item Ya c. CTM 2x1 3 Hari
d. GG 2x1 3 Hari
e. Vitamin 3x1 3 Hari
a. Paraceta 2x1/2 3 Hari
b. Predniso 2x1 3 Hari
8 An. E 6 Tahun 5 Item Tidak c. CTM 2x1 3 Hari
d. GG 2x1 3 Hari
e. Asam Asc 3x1 3 Hari
a. Predniso 3x1 3 Hari
30/1/2013 2 Tn. A 16 Tahun 3 Item Tidak b. Dektrome 3x1 3 Hari
c. Vitamin 3x1 3 Hari
a. Aminophi 3x1 3 Hari
b. Deksame 3x1 3 Hari
4 Tn. R 42 Tahun 4 Item Tidak
c. Paraceta 3x1 3 Hari
d. GG 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. Amoxicil 3x1 3 Hari
5 Ny. E 35 Tahun 4 Item Ya
c. Predniso 3x1 3 Hari
d. Ambroxol 3x1 3 Hari
a. Paraceta 3x1 3 Hari
b. CTM 3x1 3 Hari
c. GG 3x1 3 Hari
6 An. R 11 Tahun 6 Item Ya
d. Asam Asc 3x1 3 Hari
e. Ibu Prof 3x1/2 3 Hari
f. Cefadrox 2x1 3 Hari
a. Eritromi 3x1 3 Hari
b. Ibu Prof 3x1 3 Hari
10 Ny. E 28 Tahun 4 Item Ya
c. dektrome 3x1 3 Hari
d. Loratadi 2x1 3 Hari
a. Amoxicil 3x1 3 Hari
b. Paraceta 3x1/2 3 Hari
12 An. R 6 Tahun 4 Item Ya
c. Dektrome 3x1 3 Hari
d. Asam Asc 2x1 3 Hari
a. Amoxicill 3x1 3 Hari
17 An. R 6 Tahun 3 Item Ya b. Paraceta 3x1 Jika Panas
c. dektrome 3x1/2 3 Hari
a. Natrium 2x1 3 Hari
b. Antasida 3x1 3 Hari
2 c. GG 3x1 3 Hari
d. Vit. B. C 3x1 3 Hari
31/1/2013 Tn. S 77 Tahun 5 Item Tidak e. Vitamin 3x1 3 Hari
a. Dektome 2x1 3 Hari
b. CTM 2x1 3 Hari
8
c. Vit. B K 2x1 3 Hari
An. N 10 Tahun 4 Item Tidak d. Thiamin 2x1 3 Hari
 a. Eritromi 3x1 3 Hari
9 b. Metilpred 3x1 3 Hari
Ny. I 40 Tahun 3 Item Ya c. Coparcet 3x1 3 Hari
Total Item Obat A B

N= Rerata Item Obat/Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N × 100%
 Sesuai
Pedoman
(Ya/Tidak)
10