FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Watu Kawula Bulan : November

Kabupaten : Sumba Barat Daya Tahun : 2015
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Jumlah Lama
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian
Ya/ Tidak Obat
Obat (Hari)
a. PCT 500mg 3 x 1/2 7
17-Nov 1 HAM 6 3 Ya b. Amox 500mg 3 x 1/2 4
c. GG 2x1 3
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
18-Nov 2 AAB 1 3 Tidak b. CTM 3 x 1 pulv 4
c. B Com 3 x 1 pulv 4
a. Antalgin 3x1 4
b. Dimenhidrinat 3x1 4
19-Nov 3 LDK 32 4 Ya
c. Amox 500mg 3x1 4
d. GG 3x1 4
a. GG 3x1 4
21-Nov 4 A. K. 32 2 Tidak
b. Efedrin 2x1 3
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
23-Nov 5 Y. L. 1.6 3 Tidak b. GG 3 x 1 pulv 4
c. B Com 3 x 1 pulv 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
24-Nov 6 DDN 2.11 4 Tidak
c. Vit C 3 x 1 pulv 4
d. B Com 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. GG 3 x 1/2 4
25-Nov 7 MDT 8 4 Tidak
c. Vit C 1x1 5
d. B Com 2x1 3
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
26-Nov 8 AIB 5.3 4 Tidak
c. Vit C 3 x 1 pulv 4
d. B Com 3 x 1 pulv 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. Dexa 0,5mg 3 x 1 pulv 4
27-Nov 9 YPD 4 bln 4 Tidak
c. Vit C 3 x 1 pulv 4
d. B Com 3 x 1 pulv 4
a. GG 3x1 4
b. Antalgin 500mg 3x1 4
28-Nov 10 BOB W. 40 4 Tidak c. Vit C 1x1 5
d. B Com 3x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
30-Nov 11 SRU P. 5 2 Tidak
b. Loratadine 3 x 1 pulv 4
Total Item Obat 37 2
Rerata Item
11 Obat/ Lembar 3.363636
Resep
Persentase AB 18.18%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Watu Kawula Bulan : Desember
Kabupaten : Sumba Barat Daya Tahun : 2015
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Jumlah Lama
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian
Ya/ Tidak Obat
Obat (Hari)
a. Zinc 20mg 1x1 10
b. GG 3 x 1/2 4
c. PCT 500mg 3 x 1/2 4
1-Dec 1 FGA 5 4 Tidak b. Vit C 50mg 1x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
2-Dec 2 NOA 3 4 Tidak
c. Vit C 50mg 3 x 1 pulv
d. B Com 3 x 1 pulv 4
a. Antalgin 500mg 3x1 4
4-Dec 3 RN 23 3 Tidak b. GG 3x1 4
c. B Com 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
11-Dec 4 MG 1.4 5 Tidak c. CTM 3 x 1 pulv 4
d. B Com 3 x 1 pulv 4
e. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
a. GG 3x1 4
12-Dec 5 KTI 60 3 Tidak b. ATG 500mg 3x1 4
c. B6 3x1 4
a. GG 3x1 4
b. PCT 500mg 3 x 3/4 5
14-Dec 6 MLM 12 4 Tidak
c. CTM 2x1 3
d. B Com 2x1 3
a. PCT 500mg 3x1 4
15-Dec 7 MIB 39 3 Tidak b. Ambroxol 3x1 4
c. B com 3x1 4
a. PCT 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
16-Dec 8 YMI 46 5 Ya c. CTM 3x1 4
d. B Com 3x1 4
e. Amox 500mg 3x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
17-Dec 9 ON 2 bln 4 Ya
c. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
d. Cotry 120mg 3 x 1 pulv 4
a. GG 3x1 4
19-Dec 10 AC 43 3 Tidak b. Dexa 0,5mg 2x1 3
c. OBH 3 x 5 mL 4
a. GG 3 x 1/2 4
b. PCT 500mg 3 x 1/2 4
21-Dec 11 JM 6 4 Tidak
c. CTM 3 x 1/2 4
d. B Com 1x1 3
a. GG 3 x 1/2 4
b. CTM 3 x 1/2 4
22-Dec 12 GAM 7 4 Tidak
c. Vit C 50mg 1x1 3
d. B Com 1x1 3
 a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. CTM 3 x 1/2 4
23-Dec 13 KFD 8 4 Tidak
c. Vit C 50mg 1x1 5
d. B Com 2x1 3
a. Amox 500mg 3 x 1 pulv 4
28-Dec 14 ASB 5 bln 3 Ya b. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
c. CTM 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
29-Dec 15 ARN 6 bln 2 Ya
b. Amox 500mg 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. GG 2 x 1 pulv 3
30-Dec 16 WL 7 bln 5 Tidak c. CTM 2 x 1 pulv 3
d. Dexa 0,5mg 2 x 1 pulv 3
e. Zink 20mg 1 x 1/2 20
Total Item Obat 60 4
Rerata Item
16 Obat/ Lembar 3.75
Resep
Persentase AB 25.00%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Watu Kawula Bulan

Kabupaten : Sumba Barat Daya Tahun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Jumlah
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat
Ya/ Tidak Obat
Obat
a. Amox 500mg 3x1
b. GG 3x1
1/2/2016 1 YBK 58 5 Ya
c. Asmef 500mg 3x1
d. OBH syr 3 x 5 mL
a. Amox 500mg 3 x 1 pulv
b. GG 3 x 1 pulv
1/4/2016 2 ASB 5 bln 5 Ya c. CTM 3 x 1 pulv
d. PCT 500mg 3 x 1 pulv
e. Kalk 3 x 1 pulv
a. Amox 500mg 3 x 1 pulv
b. PCT 500mg 3 x 1 pulv
1/5/2016 3 AAM 1.4 4 Ya
c. GG 3 x 1 pulv
d. CTM 3 x 1 pulv
a. GG 3 x 1 pulv
b. PCT 500mg 3 x 1 pulv
1/6/2016 4 NN 30 4 Tidak
c. B6 3 x 1 pulv
d. CTM 2 x 1 pulv
a. GG 3x1
b. PCT 500mg 3x1
1/7/2016 5 SBK 60 4 Tidak
c. B Com 3x1
d. CTM 2x1
a. GG 3 x 1 pulv
b. CTM 3 x 1 pulv
1/8/2016 6 FSB 4 5 Tidak c. Vit C 50mg 3 x 1 pulv
d. PCT 500mg 3 x 1 pulv
e. B Com 3 x 1 pulv
a. GG 2x1
b. Vit C 50mg 2x1
1/9/2016 7 IIK 7 5 Tidak c. CTM 3 x 1/2
d. PCT 500mg 3 x 1/2
e. Oxy SM 2x
a. GG 3x1
b. CTM 3x1
1/11/2016 8 NAS 32 5 Tidak c. Dexa 3x1
d. B Com 3x1
e. PCT 500mg 3x1
a. Amox 500mg 3x1

1/12/2016 9 MN 41 5 Ya
 b. GG 3x1
1/12/2016 9 MN 41 5 Ya c. CTM 3x1
d. Dexa 3x1
e. B Com 3x1
a. Pirox 10mg 2x1
b. OBH Syr 3 x 5 mL
1/13/2016 10 YTI 48 4 Tidak
c. B1 3x1
d. B12 3x1
a. PCT 500mg 3 x 1/2
b. CTM 3 x 1/2
1/14/2016 11 KB 10 4 Tidak
c. B6 3 x 1/2
d. B Com 3x1
a. Antalgin 500mg 3x1
b. GG 3x1
1/15/2016 12 MSN 42 4 Tidak
c. CTM 3x1
d. B1 3x1
a. PCT 500mg 3 x 1/2
b. Amox 250mg 3x1
1/16/2016 13 YRU 7 5 Ya c. CTM 2x1
d. Vit C 50mg 2x1
e. GG 2x1
a. Cotry 240mg/5mL 2 x 10mL
b. PCT 500mg 3 x 1/2
1/18/2016 14 AMS 7 4 Ya
c. CTM 3 x 1/2
d. GG 2x1
a. Ambroxol 30mg 3x1
1/19/2016 15 SKB 60 3 Tidak b. B1 3x1
c. B6 3x1
a. GG 3 x 1pulv
b. CTM 3 x 1pulv
1/20/2016 16 FB 6 4 Ya
c. Dexa 0,5mg 3 x 1pulv
d. Amox 250mg 3x1
1/21/2016 17 LNP 55 1 Tidak a. OBH syr 3 x 5mL
a. PCT 500mg 3 x 1/2
b. GG 3 x 1/2
1/22/2016 18 MB 7 4 Tidak
c. CTM 3 x 1/2
d. B Com 2x1
a. GG 3x1
1/23/2016 19 SK 57 3 Tidak b. B1 3x1
c. CTM 2x1
a. GG 3x1
1/25/2016 20 APL 65 3 Tidak b. ATG 500mg 3x1
c. B Com 3x1
a. PCT 120mg/5mL 3 x 5mL
1/26/2016 21 YIN 4 3 Ya b. Amox 500mg 3 x 1pulv
c. Dimen 2 x 1/2
 a. PCT 500mg 3 x 1/2
b. GG 3 x 1/4
1/27/2016 22 BE 5.9 5 Tidak c. CTM 3 x 1/4
d. Vit C 50mg 1x1
e. B Com 1x1
a. GG 3 x 1pulv
b. CTM 3 x 1pulv
c. Vit C 50mg 3 x 1pulv
1/28/2016 23 JNI 3.6 6 Ya
d. PCT 500mg 3 x 1pulv
e. Zink 20mg 1x1
f. Cotry 240mg/5mL 2 x 7,5mL
a. PCT 500mg 3 x 1pulv
b. GG 3 x 1pulv
1/29/2016 24 AMN 3 5 Tidak c. CTM 3 x 1pulv
d. Vit C 50mg 3 x 1pulv
e. B Com 3 x 1pulv
a. Vit C 50mg 3x1
1/30/2016 25 AAB 22 3 Tidak b. Asmef 500mg 3x1
c. B Com 3x1
Total Item Obat 103 9
Rerata Item Obat/
25 4.12
Lembar Resep
Persentase AB 36.00%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
UMONIA

: Januari
: 2016

Lama
Pemakai
an
(Hari)
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
3
4
4
4
4
4
3
3
4
4
7
4
4
4
4
4
4
 4
4
4
4
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
3
4
4
4
4
4
2
 4
4
4
5
5
4
4
4
4
10
4
4
4
4
4
4
4
4
4
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Watu Kawula Bulan : Februari
Kabupaten : Sumba Barat Daya Tahun : 2016
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Jumlah Lama
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian
Ya/ Tidak Obat
Obat (Hari)
a. B Com 1x1 5
b. PCT 500mg 3 x 1/2 4
1-Feb 1 MPM 4 4 Tidak
c. GG 3 x 1/4 4
d. CTM 3 x 1/4 4
a. PCT 120mg/5mL 3 x 5mL 4
2-Feb 2 VS 5 2 Ya
b. Cotry 240mg/5mL 2 x 5mL 6
a. PCT 120mg/5mL 3 x 5mL 4
b. GG 3 x 1pulv 4
3-Feb 3 MCI 1.1 5 Tidak c. CTM 3 x 1pulv 4
d. Vit C 50mg 3 x 1pulv 4
e. B Com 3 x 1pulv 4
a. PCT 500mg 3 x 1/4 4
b. GG 3 x 1/4 4
4-Feb 4 IOR 6 4 Tidak
c. CTM 3 x 1/4 4
d. Vit C 50mg 1x1 3
a. Cotry 240mg/5mL 2 x 5mL 6
b. GG 3 x 1pulv 4
6-Feb 5 MMK 1 5 Ya c. CTM 3 x 1pulv 4
d. Vit C 50mg 3 x 1pulv 4
e. B Com 3 x 1pulv 4
a. ATG 500mg 3x1 4
9-Feb 6 SB 41 3 Tidak b. GG 3x1 4
c. B12 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1/4 4
b. GG 2 x 1/4 4
10-Feb 7 MNI 4.3 4 Tidak
c. Vit C 50mg 1x1 3
d. B Com 1x1 3
a. PCT 500mg 3 x 1pulv 4
b. GG 3 x 1pulv 4
11-Feb 8 CDL 2.3 5 Tidak c. CTM 3 x 1pulv 4
d. Vit C 50mg 3 x 1pulv 4
e. B Com 3 x 1pulv 4
a. PCT 500mg 3 x 1pulv 4
b. GG 3 x 1pulv 4
12-Feb 9 SLL 3.11 5 Tidak c. CTM 3 x 1pulv 4
d. Vit C 50mg 3 x 1pulv 4
e. B Com 3 x 1pulv 4
a. PCT 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
c. CTM 2x1 3
13-Feb 10 MIL 62 6 Tidak
d. Vit C 50mg 3x1 4
e. B1 3x1 4
f. B6 3x1 4
a. PCT 120mg/5mL 3 x 10mL 2
b. GG 3 x 1/4 7
15-Feb 11 MM 7 4 Tidak
c. CTM 3 x 1/4 5
d. Vit C 50mg 1x1 5
a. ATG 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
16-Feb 12 ILL 53 4 Tidak
 16-Feb 12 ILL 53 4 Tidak
c. CTM 3x1 4
d. Captopril 12,5mg 3x1 4
a. Ibuprofen 200mg 3x1 4
b. Na diklofenak 50mg 2x1 5
17-Feb 13 MN 41 4 Tidak
c. Codein 2x1 3
d. Dexa 0,5mg 1x1 3
a. PCT 120mg/5mL 3 x 10mL 2
b. GG 2 x 1/2 5
18-Feb 14 RFB 9 4 Tidak
c. CTM 2 x 1/2 3
d. B Com 1x1 4
a. Amox 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
19-Feb 15 MH 1.8 5 Ya c. CTM 3x1 4
d. Vit C 50mg 3x1 4
e. B Com 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1pulv 4
20-Feb 16 EA 3 bln 2 Ya
b. Amox 500mg 3 x 1pulv 4
a. ATG 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
22-Feb 17 YT 20 4 Tidak
c. CTM 3x1 4
d. B Com 2x1 5
a. Amox 500mg 3 x 1pulv 4
b. GG 3 x 1/4 4
23-Feb 18 GMT 7 4 Ya
c. Dexa 0,5mg 1 x 1/2 4
d. PCT 120mg/5mL 3 x 7,5mL 4
a. PCT 500mg 3 x 1pulv 4
b. GG 3 x 1pulv 4
24-Feb 19 MMA 2.9 6 Tidak c. CTM 3 x 1pulv 4
d. Vit C 50mg 3 x 1pulv 4
e. B Com 3 x 1pulv 4
a. PCT 500mg 3 x 2/3 4
b. GG 3 x 1/2 4
25-Feb 20 JLM 10 5 Ya c. CTM 3 x 1/2 4
d. Dexa 0,5mg 1 x 1/2 4
e. Amox 500mg 3 x 1/3 4
a. GG 3x1 4
b. CTM 2x1 3
26-Feb 21 JDD 27 4 Tidak
c. Vit C 50mg 3x1 4
d. B Com 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1pulv 4
b. Amox 500mg 3 x 1pulv 4
27-Feb 22 YUP 8 bln 5 Ya c. GG 2 x 1pulv 3
d. CTM 2 x 1pulv 3
e. Dexa 0,5mg 2 x 1pulv 3
a. PCT 500mg 3 x 1pulv 4
b. GG 3 x 1pulv 4
29-Feb 23 SYI 8 bln 4 Tidak
c. CTM 3 x 1pulv 4
d. B Com 3 x 1pulv 4
Total Item Obat 98 7
Rerata Item Obat/
23 4.26087
Lembar Resep
Persentase AB 30.43%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Watu Kawula Bulan : Maret
Kabupaten : Sumba Barat Daya Tahun : 2016
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/ Tidak
Obat (Hari)
a. GG 3 x 1/2 4
b. PCT 500mg 3 x 1/2 4
3/1/2016 1 JL 10 4 Ya
c. Antasida 3 x 1/2 4
d. Amox 500mg 3 x 1/2 4
a. Antalgin 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
3/2/2016 2 DB 32 5 Ya c. CTM 3x1 4
d. Dexa 0,5mg 3x1 4
e. Amox 500mg 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. CTM 3 x 1/2 4
3/3/2016 3 PIK 10 4 Tidak
c. GG 3 x 1/2 4
d. Vit C 50mg 1x1 10
a. PCT 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
3/4/2016 4 EL 29 4 Tidak
c. CTM 3x1 4
d. Vit C 50mg 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. Dimen 2 x 1/2 2
3/5/2016 5 DL 4.2 4 Ya
c. GG 3 x 1/4 5
d. Cotry syr 2 x 240mg/5mL 6
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. GG 2 x 1 pulv 3
3/7/2016 6 VSD 1.5 5 Tidak c. CTM 2 x 1 pulv 3
d. Vit C 50mg 2 x 1 pulv 3
e. B Com 2 x 1 pulv 3
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
3/8/2016 7 AA 8 4 Ya
c. B Com 3 x 1 pulv 4
d. Amox DS 125mg/5mL 3 x 5 mL 4
a. PCT 500mg 3x1 4
b. GG 2x1 3
3/10/2016 8 ADG 13 4 Tidak
c. CTM 2x1 3
d. B Com 1x1 5
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. GG 3 x 1/2 4
3/11/2016 9 AD 9 4 Ya
c. CTM 3 x 1/2 3
d. Amox 500mg 3 x 1/2 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. Dexa 0,5mg 3 x 1 pulv 4
3/12/2016 10 SM 2.5 4 Ya
c. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
d. Amox 125mg/5mL 3 x 5 mL 4
a. Amox 125mg/5mL 3 x 5 mL 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
3/14/2016 11 AB 7 bln 5 Ya c. CTM 3 x 1 pulv 4
d. Dexa 0,5mg 3 x 1 pulv 4
e. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. GG 3 x 1/4 4
3/15/2016 12 FS 4 4 Ya
c. CTM 3 x 1/4 4
d. Amox 125mg/5mL 3 x 6 mL 4
a. GG 3 x 1/4 5
3/16/2016 13 AA 6 3 Ya b. Amox 250mg 3x1 4
c. Chloramphenicol SM 2x1 7
a. PCT 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
3/17/2016 14 MB 32 4 Tidak
c. CTM 2x1 3
3/17/2016 14 MB 32 4 Tidak

d. B6 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
3/18/2016 15 SL 6 bln 5 Tidak c. CTM 3 x 1 pulv 4
d. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
e. B Com 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500mg 3 x 1/3 10
3/19/2016 16 YR 6 3 Tidak b. CTM 2 x 1/2 10
c. Vit C 50mg 1x1 10
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. GG 3 x 1/4 7
3/21/2016 17 SR 3.3 4 Tidak
c. CTM 3 x 1/2 4
d. Vit C 50mg 1x1 5
a. Dexa 0,5mg 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
3/22/2016 18 AM 2 5 Ya c. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
d. Cotry 480mg 3 x 1 pulv 4
e. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
a. CTM 3x1 4
b. Asmef 500mg 3x1 4
3/23/2016 19 AD 31 4 Ya
c. B Com 3x1 4
d. Amox 500mg 3x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
3/24/2016 20 SM 1.3 5 Tidak c. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
d. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
e. Dexa 0,5mg 3 x 1 pulv 4
a. Amox 500mg 3x1 4
b. PCT 500mg 3x1 4
4/26/2016 21 RR 34 5 Ya c. Dexa 0,5mg 3x1 4
d. CTM 3x1 4
e. Salep 2-4 2 x sehari 14
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
3/28/2016 22 MS 7 bln 5 Ya c. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
d. B Com 3 x 1 pulv 4
e. Cotry 120mg 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
3/29/2016 23 SB 30 5 Tidak c. CTM 3x1 4
d. Vit C 50mg 3x1 4
e. B1 3x1 4
a. PCT 120mg/5mL 3 x 7,5mL 3
b. Amox 500mg 3 x 1/2 4
3/30/2016 24 AG 8 4 Ya
c. GG 3 x 1/2 2
d. CTM 3 x 1/2 2
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. GG 3 x 1/2 4
3/31/2016 25 MI 9 4 Ya
c. CTM 3 x 1/2 4
d. Amox 250mg 3x1 4
Total Item Obat 107 15
Rerata Item Obat/
25 Lembar Resep 4.28

Persentase AB 60.00%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Watu Kawula Bulan : April

Kabupaten : Sumba Barat Daya Tahun : 2016
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/ Tidak
Obat (Hari)
a. Asmef 500mg 3x1 4
4/1/2016 1 MN 39 3 Tidak b. Vit C 50mg 3x1 4
c. B com 3x1 4
a. Amox 250mg 3x1 4
b. GG 2x1 3
4/2/2016 2 LP 7 4 Ya
c. CTM 3 x 1/2 4
d. PCT 500mg 3 x 1/2 4
a. Amox 250mg/ 5mL 3 x 5 mL 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
4/4/2016 3 EJ 10 bln 5 Ya c. CTM 3 x 1 pulv 4
d. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
e. PCT 120mg/ 5 mL 2 x 5 mL 4
a. Amox 500mg 3x1 4
b. Asmef 500mg 3x1 4
4/5/2016 4 YM 45 4 Ya
c. GG 3x1 4
d. CTM 3x1 4
a. GG 3x1 4
b. CTM 3x1 4
4/6/2016 5 ML 22 4 Tidak
c. Vit C 50mg 3x1 4
d. B12 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
4/7/2016 6 AB 10 3 Tidak b. Vit C 50mg 2x1 3
c. B1 2 x 1/2 6
a. PCT 500mg 3 x 1/2 4
b. Vit C 50mg 3x1 4
4/8/2016 7 VB 6.5 4 Ya
c. GG 3 x 1/2 4
d. Amox 500mg 3 x 1/2 4
a. Antalgin 500mg 3x1 4
4/9/2016 8 YM 35 3 Tidak b. CTM 3x1 4
c. Vit C 50mg 3x1 4
a. GG 3 x 1/2 3
b. CTM 3 x 1/2 3
4/11/2016 9 IB 8 4 Tidak
c. Vit C 50mg 1x1 3
d. B com 1 x 1/2 6
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
4/12/2016 10 AR 9 bln 4 Tidak
c. CTM 3 x 1 pulv 4
d. Dexa 0,5mg 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500mg 3x1 4
b. CTM 3x1 4
4/13/2016 11 YK 33 5 Ya c. Vit C 50mg 3x1 4
d. B com 3x1 4
e. Amox 500mg 3x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
4/14/2016 12 EH 1.5 5 Tidak c. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
d. B com 3 x 1 pulv 4
e. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
a. Captopril 12,5 mg 3 x 1 4
4/15/2016 13 MI 45 3 Tidak b. Cetirizine 1x1 10
c. Ambroxol 3x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
4/16/2016 14 MF 1.5 5 Tidak c. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
 4/16/2016 14 MF 1.5 5 Tidak
d. B com 3 x 1 pulv 4
e. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
a. Zink 20mg 1x1 10
b. GG 3 x 1 pulv 5
4/18/2016 15 FS 4.7 5 Tidak c. CTM 3 x 1 pulv 5
d. B com 3 x 1 pulv 5
e. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 5
a. GG 3 x 1/4 4
b. CTM 3 x 1/4 4
4/19/2016 16 GD 2.1 4 Tidak
c. Vit C 50mg 1 x 1/2 6
d. PCT 120mg/ 5mL 3 x 5 mL 4
a. PCT 120mg/ 5mL 3 x 5 mL 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
c. GG 3 x 1 pulv 4
4/20/2016 17 SM 2.6 6 Ya
d. Vit C 50mg 3 x 1 pulv 4
e. Dexa 0,5mg 3 x 1 pulv 4
f.Cotry 240mg/ 5mL 2 x 5 mL 4
a. Amox 500mg 3 x 1 pulv 4
b. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
4/21/2016 18 KA 3 5 Ya c. GG 3 x 1 pulv 5
d. CTM 3 x 1 pulv 5
e. Dexa 0,5mg 3 x 1 pulv 5
a. GG 3x1 4
b. CTM 3x1 4
4/22/2016 19 EM 47 4 Tidak
c. Antalgin 500mg 3x1 4
d. B com 3x1 4
a. PCT 500mg 3 x 1/2 3
b. GG 2x1 2
4/23/2016 20 MR 8 4 Ya
c. Vit C 50mg 2x1 5
d. Cotry 480mg 2x1 5
a. Ibuprofen 3x1 4
b. CTM 3x1 4
4/25/2016 21 DN 62 4 Tidak
c. GG 3x1 4
d. B12 3x1 4
a. Antalgin 500mg 3x1 4
b. CTM 3x1 4
4/26/2016 22 LD 32 4 Tidak
c. GG 3x1 4
d. B com 3x1 4
a. GG 3 x 1/2 4
b. CTM 3 x 1/2 4
4/27/2016 23 NL 12 4 Tidak
c. PCT 500mg 3 x 1/2 4
d. B com 1x1 5
a. GG 3x1 4
b. CTM 3x1 4
4/28/2016 24 TL 25 4 Tidak
c. PCT 500mg 3x1 4
d. B6 3x1 4
a. PCT 120mg/ 5mL 3 x 5 mL 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
4/29/2016 25 BM 7 bln 4 Tidak
c. CTM 3 x 1 pulv 4
d. B com 3 x 1 pulv 4
a. GG 3x1 4
b. CTM 3x1 4
4/30/2016 26 MN 37 4 Tidak
c. B1 2x1 5
d. Antasida 3x1 4
Total Item Obat 108 8
Rerata Item Obat/
26 4.153846
Lembar Resep
Persentase AB 30.77%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 a. GG 3x1 4
b. CTM 3x1 4
5/19/2016 14 MA 45 4 Tidak
c. PCT 500 mg 3x1 4
d. B6 3x1 4
a. Ambroxol 30 mg 3x1 4
b. CTM 2x1 3
5/20/2016 15 ML 19 4 Tidak
c. PCT 500 mg 3x1 4
d. B6 3x1 4
a. GG 3 x 1/4 5
5/21/2016 16 MP 5 3 Tidak b. CTM 3 x 1/4 5
c. B Com 1x1 3
a. PCT 500 mg 3x1 4
b. CTM 3x1 4
5/25/2016 17 MDK 17 4 Tidak
c. B Com 3x1 4
d. Ambroxol 30 mg 3x1 4
a. GG 3 x 1/4 4
5/26/2016 18 JB 4 3 Tidak b. CTM 3 x 1/4 4
c. B Com 1x1 3
a. PCT 500 mg 3 x 1/2 4
b. CTM 3 x 1/4 5
5/27/2016 19 AL 4 4 Tidak
c. Ambroxol 15 mg/ 5 mL 3 x 5 mL 4
d. B Com 1x1 3
a. PCT 500 mg 3x1 4
5/28/2016 20 MT 28 3 Tidak b. Ambroxol 30 mg 3x1 4
c. B6 3x1 4
a. PCT 500 mg 3x1 4
5/30/2016 21 FMO 40 3 Tidak b. CTM 3x1 4
c. B Com 3x1 4
Total Item Obat 78 2
Rerata Item Obat/
21 3.714286
Lembar Resep
Persentase AB 9.52%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 a. Antasida 3x1 4
b. Antalgin 500 mg 3x1 4
6/17/2016 13 ADA 31 5 Tidak c. Vit C 50 mg 3x1 4
d. B12 3x1 4
e. Oxytetracyclin SK Oles 2 x 14
a. GG 3x1 4
b. CTM 2x1 3
6/18/2016 14 YK 40 4 Tidak
c. PCT 500 mg 3x1 4
d. Bacitracin SK Oles 2 x 14
a. CTM 3 x 1/4 5
6/20/2016 15 MM 6 3 Tidak b. Ambroxol 15 mg/ 5 mL 3 x 2,5 mL 7
c. PCT 120 mg/ 5 mL 3 x 5 mL 4
a. GG 3x1 4
6/21/2016 16 DB 64 3 Tidak b. Antalgin 500 mg 3x1 4
c. B6 3x1 4
a. PCT 500 mg 3x1 4
b. Amox 500 mg 3x1 4
6/22/2016 17 KB 34 5 Ya c. CTM 3x1 4
d. Vit C 50 mg 3x1 4
e. Ambroxol 30 mg 3x1 4
a. Antalgin 500 mg 3x1 4
6/23/2016 18 MIK 32 3 Tidak b. GG 3x1 4
c. Vit C 50 mg 3x1 4
a. PCT 120 mg/ 5 mL 3 x 5 mL 4
6/24/2016 19 RL 2 2 Ya
b. Cotri 240 mg/ 5 mL 2 x 5 mL 6
6/27/2016 20 EMR 8 bln 1 Tidak a. CTM 2 x 1 pulv 5
a. PCT 500 mg 3 x 1/2 4
6/28/2016 21 CAB 8 3 Ya b. CTM 3 x 1/2 4
c. Amox 250 mg/ 5 mL 3 x 5 mL 4
a. PCT 500 mg 3x1 4
b. Amox 500 mg 3x1 4
6/29/2016 22 YM 32 4 Ya
c. CTM 2x1 3
d. Vit C 50 mg 2x1 3
a. PCT 500 mg 3 x 1 pulv 5
6/30/2016 23 SKD 7 bln 2 Tidak
c. CTM 2 x 1 pulv 5
Total Item Obat 84 7
Rerata Item Obat/
23 3.652174
Lembar Resep
Persentase AB 30.43%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 a. PCT 500mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
7/19/2016 14 YDN 51 4 Tidak
c. CTM 3x1 4
d. B Com 2x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
7/20/2016 15 SKP 3.7 5 Tidak c. Dexa 0,5 mg 3 x 1 pulv 4
d. PCT 120 mg/5 mL 3 x 5 mL 4
e. Oxytetracyclin SK Oles 2 x sehari 14
a. GG 3x1 4
7/21/2016 16 KYB 30 3 Tidak b. CTM 3x1 4
c. B Com 3x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
7/22/2016 17 SM 2 th 10 bln 4 Ya
c. Dexa 0,5 mg 3 x 1 pulv 4
d. Amox 125 mg/ 5 mL 3 x 5 mL 4
a. GG 3 x 1/2 4
7/23/2016 18 SA 9 3 Ya b. CTM 3 x 1/2 4
c. Amox 250 mg/5 mL 3 x 5 mL 4
a. PCT 500mg 3 x 1 pulv 4
b. GG 3 x 1 pulv 4
7/26/2016 19 ASD 4 bln 4 Ya
c. CTM 3 x 1 pulv 4
d. B Com 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500mg 3x1 4
7/27/2016 20 MIL 62 3 Tidak b. CTM 2x1 3
c. B12 3x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
7/28/2016 21 LSL 11 bln 3 Tidak b. CTM 3 x 1 pulv 4
c. Dexa 0,5 mg 3 x 1 pulv 4
a. GG 3 x 1/4 6
7/29/2016 22 FJL 4.6 3 Tidak b. CTM 3 x 1/4 6
c. B Com 1x1 3
a. GG 3 x 1/4 6
7/30/2016 23 ATD 6 3 Tidak b. CTM 3 x 1/4 6
c. B Com 1x1 3
Total Item Obat 85 10
Rerata Item Obat/
23 3.695652
Lembar Resep
Persentase AB 43.48%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 a. Zink 20 mg 1 x 1/2 10
b. Oralit Tiap x mencret 2
8/18/2016 15 YG 11 bln 5 Tidak c. GG 3 x 1 pulv 4
d. CTM 3 x 1 pulv 4
e. PCT 500 mg 3 x 1 pulv 4
a. Amox 250 mg 3x1 4
8/19/2016 16 MA 10 3 Ya b. PCT 500mg 2x1 3
c. CTM 2 x 1/2 5
a. CTM 3x1 4
b. Dexa 0,5 mg 1x1 3
8/22/2016 17 YI 39 4 Tidak
c. GG 3x1 4
d. Ibuprofen 400mg 3 x 1/2 7
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
8/23/2016 18 IW 9 bln 4 Tidak
c. Zink 20 mg 1 x 1/2 10
d. Oralit Tiap x mencret 2
a. Cotri 480 mg 2x1 3
8/24/2016 19 JR 10 3 Ya b. PCT 500mg 3 x 1/2 4
c. CTM 3 x 1/2 4
a. GG 3x1 4
b. CTM 3x1 4
8/25/2016 20 AK 42 4 Tidak
c. PCT 500 mg 3x1 4
d. B1 2x1 5
a. Zink 20 mg 1 x 1/2 10
b. Oralit Tiap x mencret 2
8/26/2016 21 AS 5 bln 4 Tidak
c. GG 2 x 1 pulv 3
c. CTM 2 x 1 pulv 3
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
8/27/2016 22 AB 5 bln 4 Tidak
c. Dexa 0,5 mg 3 x 1 pulv 4
d. B Com 3 x 1 pulv 4
a. GG 3 x 1/2 3
b. CTM 3 x 1/2 3
8/29/2016 23 A 7 4 Tidak
c. PCT 500 mg 3 x 1/2 4
d. B Com 1x1 5
a. PCT 500 mg 3 x 1 pulv 4
8/30/2016 24 AB 4 bln 3 Tidak b. GG 3 x 1 pulv 4
c. CTM 3 x 1 pulv 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. CTM 3 x 1 pulv 4
8/31/2016 25 FC 2 th 8 bln 4 Ya
c. Dexa 0,5 mg 3 x 1 pulv 4
d. Amox 250 mg 3 x 1 pulv 4
Total Item Obat 90 8
Rerata Item Obat/
25 3.60
Lembar Resep
Persentase AB 32.00%

Petugas,

Sisilia Rani Thoma, S. Farm., Apt.

NIP. 19890131 201402 2 002
 a. PCT 500 mg 3x1 4
b. GG 3x1 4
10/24/2016 13 Virgo 42 4 Tidak
c. VIT C 3x1 4
d. Dexa 0,5 mg 3x1 4
a. GG 3 x 1 pulv 4
b. VIT C 3 x 1 pulv 4
10/25/2016 14 REY 3 bln 4 Ya
c. Dexa 0,5 mg 3 x 1 pulv 4
d. Amox 500 mg 3 x 1 pulv 4
a. GG 3 x 1/4 5
10/26/2016 15 ANJELIN 4.8 3 Tidak b. Pct 500mg 3 x 1/4 5
c. B Com 1x1 4
a. GG 3x1 4
10/27/2016 16 Wulan 34 3 Tidak b. Pct 500mg 2x1 3
c. BC 3x1 4
a. PCT 500 mg 3 x 1 pulv 4
10/28/2016 17 Anastasia 3.5 3 Tidak b. GG 3 x 1 pulv 4
c. B Com 3 x 1 pulv 4
a. PCT 500 mg 3 x 1/2 3
b. GG 3 x 1/2 4
10/29/2016 18 Jeleta 5.6 4 Tidak
c. VIT C 3 x 1/2 4
c. B Com 1x1 5
Total Item Obat 66 6
Rerata Item Obat/
18 3.67
Lembar Resep
Persentase AB 33.33%

Petugas,

Matilda M.Bato
NIP. 19740314 199504 2 001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA N

Puskesmas : Lewa
Kabupaten : Sumba Timur
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Jumlah
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item
Ya/ Tidak
Obat
10/3/2016 1 Febriano 11 thn 3 Ya

10/4/2016 2 Nadiah 6 tahun 5 Ya

10/6/2016 3 Reson 2 Thn 4 ya

10/7/2016 4 H.NJ 55 THN 4 tidak

08/ 10 2016 5 Rudianto 2.6 thn 4 Tidak

10/10/2016 6 Diandra 9 bln 3 ya

10/11/2016 7 Ferdinand 21 thn 3 Ya

10/12/2016 8 Yuliana 42 thn 4 Ya

10/13/2016 9 Stela 7 bln 4 Ya

10/14/2016 10 Calista 2,3 thn 3 Ya

10/15/2016 11 Alvandi 1,7 tahun 3 Ya

10/19/2016 12 Jemi 15 thn 3 ya

10/20/2016 13 Yunitanti 25 THN 3 ya

10/26/2016 14 Anugrah 1,2 Thn 3 Ya

Kepala Puskesmas Lewa

Benyamin L.Hiho S.KM

NIP.19700207 199203 1 006
OR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Oktober
Tahun : 2016

Lama
Dosis
Nama Obat Pemakaian
Obat
(Hari)
a. Pct 3x1 3
b. cotri 480mg 2x1 5
c. GG 3x1 3
a. PCT 500 mg 3 x 1/2 tab 3
b.Vit C 2 x 1 tab 3
c. GG 3 x 1/2 tab 3
d.Bc 2 x 1/2 tab 3
e. Amox 500 mg 3 x 1/2 tab 5

a. GG 3 x 1 puyer 3
b. Amox 500mg 3 x 1 puyer 3
c. B Com 3 x 1 puyer 3
d. Pct 500 3 x 1 puyer 3

a. pct 500mg 3x1 3

b. GG 3x1 3
c. Vit Bcomp 2x1 3

a. PCT syrup 3 x 1 cth 3

b. dexa 0,5 mg 3 x 1 puyer 3
c. GG 3 x 1 puyer 3
d. B Com 3 x 1 puyer 3
a. PCT syrup 3x1 3
b. Amox 500mg 3 x 1 puyer 5
c. GG 3 x 1 puyer 3

a. GG 3x1 3
b. pct 3x1 3
c. Amox 500mg 3x1 5

a. GG 3x1 3
b. Pct 500 3x1 3
c. bcomp 2x1 3
d.Amox 500mg 3x1 5

Cotri 120mg sirup 2 x 1 cth 4

b.Vit c 3 x 1puyer 4
c. B Com 3 x 1puyer 4
d.pct sirup 3 x 1 cth 4

a. PCT sirup 3 x 1 cth 3

b. GG 3 x 1 puyer 3
c.Amox 500mg 3 x 1 puyer 5

a. pct sirup 3 x 1 cth 4

b. Cotrisyrup 2 x 1 cth 4
c. GG 3 x 1 pulvis 4

a Pct 500 mg 3x1 3

b. Amox 500mg 3x1 5
c. GG 3x1 4
a. PCT 500 mg 3x1 3
b. Amox 500mg 3x1 5
c. GG 3x1 3

a. Cotri syrup 3 x 1/2 5

b. Paracet syrup 2x1 3
c. GG 2 x 1 puyer 3

Lewa, 31 Oktober 2106

Pengelola Obat

Matilda M.Bato
NIP.19740314 199504 2 001