FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Naras
Kota : Pariaman Bulan : November
Propinsi : SUMBAR Tahun : 2020
Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur(th) Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4)
Obat
(5) (6) (8) (9)
(hari)
( 10 ) ( 11 )

a. Paracetamol 3 x 1 tab 3 hari

Nov-20 1 Erlis 30 2 b. Ambroxol tab 2 x 1 tab

a. Ambroxol 3x 1 tab 3 hari

Nov-20 2 Khalisa 6 3 b, CTM 3x 1 tab 3 hari
c. Vit C 3 x 1 tab 3 hari
a. Baby Coutgh 3 x 1 cth 3 hari
Nov-20 3 Arlan 1.9 2 b. Muliavit 1 x 1 cth 3 hari

a. Ambroxol 3x 1 tab 3 hari

Nov-20 4 Diyan 19 3 b, CTM 3x 1 tab 3 hari
c. Vit C 3 x 1 tab 3 hari
a. Ambroxol
Nov-20 5 Amelia 4 3 b, CTM 3x 1 bks 3 hari
c. Vit C
a. PCT 3x 1 tab 3 hari
b, CTM 3x 1 tab 3 hari
Nov-20 6 Isra 16 4 c. GG 3 x 1 tab 3 hari
d. Vit C 3x 1 tab 3 hari

Total Item Obat A=17 B=

Rerata Item Obat/ 17/'6
A/N
N=6 Lembar Resep 2.83
Persentase AB 0% 2/ 2 x 100 %

pariaman, 30 November2020
Yang Melaporkan,
Mengetahui, Koord. Unit Pendukung
Kepala Puskesmas

Febrina Yusfareni, SKM, Zulianis.S. Farm,Apt

Nip.19780205200512005 Nip 19790409 201001 2 006