FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK P

Puskesmas : Pujud
Kabupaten : Rokan Hilir
Propinsi : Riau

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat

(1) (2) (3) (4) (5)

8/26/2021 1 FITRIA NURUL ASYIFA 2 Tahun 3

8/27/2021 2 DEVI SARTIKA 28 Tahun 3

8/28/2021 3 PRATOMA 28 Tahun 3

8/29/2021 4 RAYAN BASMALA 4 Tahun 3

8/30/2021 5 AZZAHRA 6 Bulan 3

8/31/2021 6 JALAMUDIN 35 Tahun 3

8/2/2021 TRIANI 49 Tahun 3

7

8/3/2021 NURAINI 37 Tahun 3

8

8/4/2021 NURUL HAFSYAH PANE 35 Tahun 4

8/5/2021 PUPUT WIJAYA 31 Tahun 3

10

8/6/2021 HENDRA BAKTI 28 Tahun 3

11
 11

8/7/2021 SURIADI 37 Tahun 3

12

8/10/2021 ATIKA 7 Tahun 3

13

8/12/2021 AHMAD AKBAR 4 Tahun 4

14

8/13/2021 ANDRI 3 Tahun 4

15

8/18/2021 NURIA SYAHPUTRA 32 Tahun 3

16

8/21/2021 HERMANDO PRABOWO 23 Tahun 3

17

8/23/2021 DEDI WIBAWA 33 Tahun 3

18

8/24/2021 MUHAMMAD YUSUF 43 Tahun 3

19

Total Item A = 60
Za A/N
N = 19 Y1 60 / 19
3, 16

Penanggung Jawab Laporan

Dahlia Astuti, AMF

NIP. 19860123 201903 2 001

N : Jumlah lembar resep

A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

ESEPAN ANTIBIOTIK PADA ISPA PNEUMONIA

Bulan : Agustus
Tahun : 2021

Lama
Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian
(hari)
(6) (7) (8) (9)
TIDAK a. GG (2) 3 Hari
b. CTM (2) 3x1
c. Vit.B Comp (2)
TIDAK a. Parasetamol 3x1 3 Hari
b. Ceterizine 2x1
c.GG 3x1
TIDAK a. Parasetamol 3x1 3 Hari
b. Vit B Comp 2x1
c. GG 3x1
TIDAK a. GG (4) 3 Hari
b. CTM (4) 3x1
c. Vit.B Comp (4)
TIDAK a. Parasetamol Syr 3 x 1 Cth
b. CTM (2) 3 Hari
3 x 1 bks
c. GG (2)
TIDAK a. Parasetamol 3x1 3 Hari
b. GG 3x1
c. Ceterizine 3x1
TIDAK a. GG 3x1
b. Metylprednisolon 3x1 3 Hari
c. Ceterizine 2x1
TIDAK a. GG 3x1
b. Paracetamol 3x1 Bila demam
c. CTM 3X1
YA a. Amoksisillin 3x1
b. Cetirizine 3x1 3 Hari
c. GG 3x1
d. Paracetamol 500 mg 3x1 Bila demam
TIDAK a. Cetirizine 2x1
b. GG 3x1 3 Hari
c. Paracetamol 500 mg 3x1
TIDAK a. Cetirizine 2x1
b. GG 3x1 3 Hari
 c. Paracetamol 500 mg 3x1
TIDAK a. Paracetamol 500 mg 3x1
b. GG 3x1 3 Hari
c. Vit B.Comp 2x1
TIDAK a. Paracetamol 3 x 1/2
b. Ctm 4 mg 3 x 1/2 3 Hari
c. GG 3 x 1/2
TIDAK a. Parasetamol Syr 3 x 1 cth
b. GG (3)
c. CTM (3) 3 x 1 bks 3 Hari
d. Vit B Comp (3)
YA a. Amoksisillin Syr 3 x 1 Cth
b. Paracetamol Syr 3 x 1 Cth 3 Hari
c. CTM (3)
3 x 1 bks
d. Methylprednisolon (3)
TIDAK a. Parasetamol 3x1
b. GG 3x1 3 Hari
c. Vit B.Comp 2x1
TIDAK a. Parasetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1 3 Hari
c. Vit B.12 2x1
TIDAK a. Cetirizine 2x1
b. GG 3x1 3 Hari
c. Prednison 3x1
TIDAK a. Parasetamol 3x1
b. Cetirizine 2x1 3 Hari
c. GG 3x1
B=2

B / N x 100 %
2 / 24 x 100 %
10, 53%

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pujud

dr. Samina Rayanti Matondang

NIP. 19880505 201503 2 005

Batuk-pilek (common cold)

ek (common cold)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIA

Puskesmas Pujud
Kabupaten Rokan Hilir
Propinsi Riau

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8/6/2021 BAMBANG SUSANDRA 33 Tahun 4 TIDAK

8/9/2021 MUHAMMAD RAFI 42 Tahun 3 TIDAK

2

8/14/2021 HENDRI IRA SETIAWAN 32 Tahun 2 TIDAK

3

8/23/2021 4 MUSTAR 52 Tahun 3 TIDAK

Total item A = 12 B=0

N:4 Zb A/N B/N

Zy 12 / 4 0/8 x 100 %
3 0%

Penanggung Jawab Laporan

Dahlia Astuti, AMF

NIP. 19860123 201903 2 001

N : Jumlah lembar resep

A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada Diare (common cold)
Y2 : % Penggunaan Antibiotik pada Diare
TIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2021

Lama Pemakaian
Nama Obat Dosis
(hari)
(7) (8) (9)
a. New Antides
b. Paracetamol 500 mg 3x1
c. Zink 1x1 10 Hari
d. Oralit
a. New Antides 3x1
b.Antasida 3x1
c.Domperidone 3x1 Kalau Mual/Muntah
a. New Antides 3x1
b.Antasida 3x1
a.Loperamide 2-1-1 Bila Mencret
b. Omeprazole 2x1

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pujud

dr. Samina Rayanti Matondang

NIP. 19880505 201503 2 005
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN AGUSTUS
TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Pujud

Kabupaten/Kota : Rokan Hilir
Provinsi : Riau

% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada
Atas dan Batuk-pilek Diare Non- ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) Spesifik (common cold) (Za)
(X1) (Y1)
(1) (2) (3)

10,53 % 0% 3,16

Penanggung Jawab Laporan

Dahlia Astuti, AMF

NIP. 198601232019032001

Keteranga: berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota
*) : bulan periode waktu pengambilan data
Bulan : tahun pengambilan data
Tahun : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Fo
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 2 ( : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common c
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 4 : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :

Z1 = Rerata item rese obat = Kolom ( 3 ) + Kolom ( 4 )

 FORM-3

ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
TUS
21

Rerata Item Obat/lembar Resep

Diare Non-Spesifik Rata-rata

(Zb) (Z1)

(4) (5)

3 3, 08

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pujud

dr. Samina Rayanti Matondang

NIP. 19880505 201503 2 005

ang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

Non-Spesifik (Form-1)
a ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
a Diare Non-Spesifik (Form-1)

ese obat = Kolom ( 3 ) + Kolom ( 4 )

2