215

LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Konseling Pasien Rawat Jalan

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 216

Lampiran 2. Form Pemberian Informasi Obat Rawat Jalan

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 217

Lampiran 3. Lembar Kegiatan PIO Rawat Jalan

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 218

Lampiran 4. Pencatatan Respon Time Pasien Rawat Jalan

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 219

Lampiran 5. Formulir Telaah Resep dan Koreksi Akhir Rawat Jalan

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 220

Lampiran 6. Contoh E-Prescribing

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 221

Lampiran 7. Kartu Obat Rawat Inap

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 222

Lampiran 8. Form Telaah Resep dan Koreksi Akhir Rawat Inap

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 223

Lampiran 9. Kartu Stok

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 224

Lampiran 10. Kertas Puyer di RSUD Tugurejo

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 225

Lampiran 11. Stiker LASA dan HAM

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 226

Lampiran 12. Penyimpanan Obat HAM dan LASA

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 227

Lampiran 13. Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 228

Lampiran 14. Penyimpanan Obat di Refrigerator

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 229

Lampiran 15.Tempat Pembuatan Puyer

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 230

Lampiran 16. Tempat Pembuatan Salep

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 231

Lampiran 17. Unsur-unsur E-Labelling

Lampiran 18. Plastik Klip Obat Rawat Inap di RSUD Tugurejo

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 232

Waktu pemberian obat untuk pasien rawat inap :

Putih Jam 00.00-11.00 WIB
Biru  Jam 12.00-17.00 WIB
Merah Jam 18.00-24.00 WIB

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 233

Lampiran 19. Plastik Obat di RSUD Tugurejo

Lampiran 20. Label Obat CITO

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 234

Lampiran 21. Label Obat Pulang Untuk Pasien

Lampiran 22. Wadah Sampah Infeksius

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 235

Lampiran 23. Wadah Sampah Non Infeksius

Lampiran 24. Penandaan Sitostatika di RSUD Tugurejo

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 236

Lampiran 25. Penyimpanan Obat Sitostatika

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 237

Lampiran 26. Etiket dan Klip Obat Sitostatika

Lampiran 27. Ruang Penyiapan Pelarut Sitostatika

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 238

Lampiran 28. Ruang Pencampuran Sitostatika

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 239

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 240

Lampiran 29. Form Monitoring Suhu dan Kelembapan

Lampiran 30. Formulir Permintaan Obat

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 241

Lampiran 31. Formulir jawaban permintaan obat

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 242

Lampiran 32. Penataan B3

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 243

Lampiran 33. Spill kit dan MSDS

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 244

Lampiran 34. Ruang Produksi Non Steril

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 245

Lampiran 35. Trolley Emergency

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 246

Lampiran 36. Form Penggunaan Emergency Stock

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 247

Lampiran 37. Form Penggantian Emergency Stock

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 248

Lampran 38. Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotik

PENILAIAN KUANTITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

Rumah Sakit Umum (RSUD) Daerah Tugurejo
(Ruang perawatan penyakit dalam Dahlia 4)

Lama
LOS Total
No RM Antibiotik Aturan Penggunaan DDD DDD Total
(Hari) (gram)
Antibiotik (Hari)
1 545488 Cefotaxim 2 x 1 gram 5 5 10 2.5 Cefotaxim
2 173028 Cefadroxil 3 x 1 gram 3 3 9 4.5 10
DDD = = 0,049
3 557689 Ceftriaxone 1 x 2 gram 5 9 5 2.5 203
4 495898 Azitromicin 1 x 1 gram 3 7 3 10 Cefadroxil
5 558392 Ceftriaxone 2 x 1 gram 11 17 22 11 DDD 13
= 0,064
6 557070 Amoksisilin 3 x 1 gram 3 6 9 4.5 = 203
7 557968 Ceftriaxone 2 x 1 gram 4 7 8 4 Ceftriaxon
8 55841 Ceftriaxone 2 x 1 gram 3 8 6 3 53
DDD = = 0,261
9 225589 Cefadroxil 2 x 0,5 gram 2 4 4 2 203
10 559359 Amoksisilin 3 x 1 gram 2 4 6 3 Azitromicin
11 220138 Amoksisilin 3 x 0,5 gram 2 3 6 3 7
DDD = = 0,034
12 559027 Ceftriaxone 2 x 1 gram 6 6 12 6 203
13 559201 Amoksisilin 3 x 0,5 gram 3 4 9 4.5 Amoxicillin
30
Total 83 DDD = = 0,148
203

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 249

Data Koefisien Antibiotik menrut WHO

No Antibiotik DDD
1 Ceftriaxone 2000 mg
2 Cefadroxil 2000 mg
3 Azitromicin 300 mg
4 Cefotaxim 4000 mg
5 Amoksisilin 2000 mg

LOS pasien yang tidak menggunakan antibiotik

No No. RM LOS (Hari)

1 558381 4
2 158716 3
3 211506 4
4 558373 4
5 558270 5
6 400384 4
7 557981 6
8 558053 5
9 559090 5
10 548396 5
11 477688 4
12 79998 4
13 46044 4
14 153654 4
15 557637 14
16 476641 3
17 556227 7
18 266761 5
19 188967 5

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 250

20 557991 5
21 558084 4
22 179591 6
23 41374 10
Total 120

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐿𝑂𝑆 = 𝐿𝑂𝑆 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑏𝑖𝑜𝑡𝑖𝑘

+ 𝐿𝑂𝑆 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑡𝑎𝑛𝑝𝑎 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑏𝑖𝑜𝑡𝑖𝑘
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐿𝑂𝑆 = 83 ℎ𝑎𝑟𝑖 + 120 ℎ𝑎𝑟𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐿𝑂𝑆 = 203 hari

1. Langkah perhitungan DDD masing-masing antibiotik dengan rumus :

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑔𝑟𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛
DDD =𝐷𝑎𝑡𝑎 𝑘𝑜𝑒𝑓𝑖𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑏𝑖𝑜𝑡𝑖𝑘

Antibiotik Total (gram) DDD

10
Cefotaxim 2 x 1 gram x 5 hari = 10 = 2,5
4

9
Cefadroxil 3 x 1 gram x 3 hari = 9 = 4,5
2

5
Ceftriaxone 1 x 2 gram x 5 hari = 5 = 2,5
2

3
Azitromicin 1 x 1 gram x 3 hari = 3 = 10
0,3

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 251

22
Ceftriaxone 2 x 1 gram x 11 hari = 22 = 11
2

9
Amoksisilin 3 x 1 gram x 3 hari = 9 = 4,5
2

8
Ceftriaxone 2 x 1 gram x 4 hari = 8 =4
2

6
Ceftriaxone 2 x 1 gram x 3 hari = 6 =3
2

4
Cefadroxil 2 x 0,5 gram x 2 hari = 4 =2
2

6
Amoksisilin 3 x 1 gram x 2 hari = 6 =3
2

6
Amoksisilin 3 x 0,5 gram x 2 hari = 6 =3
2

12
Ceftriaxone 2 x 1 gram x 6 hari = 12 =6
2

9
Amoksisilin 3 x 0,5 gram x 3 hari = 9 = 4,5
2

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 252

Lampiran 39. Leaflet PKMRS (Penggunaan Obat Saat Puasa)

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 253

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018
 254

Lampiran 40. Form Pemesanan Obat/Alkes/BMHP di IBS

Laporan PKPA Bidang Rumah Sakit, Mahasiswa PSPA Fakultas Farmasi Universitas Wahid
Hasyim Semarang Angkatan XII Di RSUD Tugurejo Semarang, Tanggal 02 Apr-31 Mei 2018