FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK

(COMMON COLD)
Puskesmas : TAKARI
Kabupaten : Kupang Bulan : JUNI
Provinsi : NNT Tahun : 2022

Lama
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaia
Item Obat Ya/Tidak Obat
n (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
6-Jun a. GG 100MG 3X1
2022 JUN 19 4 T b. AMBROXOL 3X1
1 c. VIT C 250 MG 1X1
d. CTM 4MG 2X1
e.
7-Jun a. AMBROXOL 30 MG 3X1
2022 NURTATI 25 4 T b. PCT 500 MG 3X1
2 c. CTM 4 MG 2X1
d. VIT C 50 MG
e.
9-Jun a. AMBROXOL 30 MG 3X1
2022 YOKTAN 46 3 Y b. AMOX 500 MG 3X1
3 c. VIT C 50 MG 2X1
d.
e.
13-Jun a. AMBROXOL 30 MG 3X1 SDM
2022 ROSALINA 55 3 T b. CTM 4 MG 3X1
4 c. BECEFORT 1X1
d.
e.
a. PCT 500 MG 2X1
18-Jun YANCE 46 3 T b. AMBROXOL 2X1
2022 5 c. VIT C 50 MG 1X1
d.
e.
a. PCT 500 MG 3X1
20-Jun BENDELINA 60 3 T b. AMBROXOL 1X1
6
2022 c. VIT B1 2X1
d.
 Lama
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaia
Item Obat Ya/Tidak Obat
n (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Total Item 20 1
6 3.33333333 3.333333
0.3 0.3

Petugas, Kepala Puskesmas

Rinny Male
NIP.19840421 201001 2 049

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep

Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini

Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien

Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)

Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep

Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep

Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)

Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep

Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1

N : Jumlah lembar resep

A : Jumlah item obat pada semua lembar resep

B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik

Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : TAKARI
Kabupaten : KUPANG Bulan : JUNI
Propinsi : NTT Tahun : 2022

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaia
Ya/Tidak
Obat n (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. 10
b.
c.
d.
e
Total Ite 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

Petugas, Kepala Puskesmas,

Rinny Male
NIP. 19840421 201001 2 049

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN MEI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : TAKARI

Kabupaten/Kota : KUPANG
Provinsi : NTT

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada Diare ISPA dan Batuk-
Atas dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
Non-Spesifik pilek (common
(common cold) Spesifik (Zb) (Z1)
(Y1) cold) (Za)
(X1)

(1) (2) (3) (4) (5)

0.3 0 3.33333333333333 #DIV/0! #DIV/0!

Petugas, Kepala Puskesmas,

Rinny Male
NIP.19840421 201001 2 049

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun :: tahun
diisi dari hasil perhitungan
pengambilan data
rerata item obat per lembar
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan
resep pada ISPA Atas dan
Kolom 2 (Y1) % Penggunaan
: diisi dari hasil Antibiotik % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
perhitungan
Batuk-pilek (common cold)
pada ISPA Atas dan Batuk-
Kolom 3 (Form-1)
pilek (common cold) (Form-
Kolom 4 :1)diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit