PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.13.A.

MDR
FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR
DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR : PUSKESMAS KEBAKKRAMAT 1 untuk permintaan Triwulan : 13 Mei 2018 - 13 September 2018
Nama RS Rujukan TB MDR : RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA Dibuat oleh : Rahayu Wahyuningsih, S.Farm
Tanggal permintaan : 13 Mei 2018
NO Nama Pasien berat Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian
jenis obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Moxi INH Obat lain
badan
mg 400 500 1gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400 300 masker aquabide
(Kg) unit tablet tablet vial vial tablet tablet tablet sachet tablet tablet tablet s
1 Suharno 42 2 3 1 0 0 2 0 0 2 1.5 2

Kebutuhan obat perhari a 2 3 1 0 0 2 0 0 2 1.5 2 0 1

kebutuhan 1 bulan (keb sehari x 'Y' hari b=ax28 56 84 28 0 0 56 0 0 56 42 56 30 30
Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan c=bx4 224 336 112 0 0 224 0 0 224 168 224 120 120
Sisa stok d 102 153 45 0 0 190 0 0 0 72.5 102 9 0
jumlah obat yang diminta e=c-d 122 183 67 0 0 34 0 0 224 95.5 122 111 120
jumlah obat yang diberikan

ket: 1). 'Y' = 28 untuk obat tablet dan= 20 untuk obat injeksi
2). Setelah ditandatangani, 1 lembar dikembalikan ke RSUD dr. Moewardi Surakarta
3). Resep terbaru terlampir, harap dicek kembali dosisnya

Kebakkramat , 13 Mei 2018

yang menyerahkan yang menerima
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.13.A.MDR
FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR
DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR : PUSKESMAS SANGKRAH untuk permintaan Triwulan : 27 JULI 2018 - 27 OKTOBER 2018
Nama RS Rujukan TB MDR : RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA Dibuat oleh : Erni Vijananti, S.Farm
Tanggal permintaan : 27 JULI 2018
NO Nama Pasien berat Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian
jenis obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Moxi
badan
mg 400 500 1gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
(Kg) unit tablet tablet vial vial tablet tablet tablet sachet tablet tablet

1 TRI PRASETYO 46.5 2 3 1 0 0 2 0 0 0 1.5

Kebutuhan obat perhari 2 3 1 0 0 2 0 0 0 1.5

kebutuhan 1 bulan (keb sehari x 'Y'
Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bula
Sisa stok 6 102 1 0 0 100 0 0 0 51
jumlah obat yang diminta
jumlah obat yang diberikan

ket: 1). 'Y' = 28 untuk obat tablet dan= 20 untuk obat injeksi
2). Setelah ditandatangani, 1 lembar dikembalikan ke RSUD dr. Moewardi Surakarta
3). Resep terbaru terlampir, harap dicek kembali dosisnya

Sangkrah , 27 Juli 2018

yang menyerahkan yang menerima
 INH Obat lain
300 masker aquabides
tablet

2 2 DUS

2 0 1

68 0 0