PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT & BMHP

Pada hari …………... Tanggal…………… Bulan………….. Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
telah di lakukan serah terima obat-obatan dan bahan medis habis pakai beserta lampiran
amprahan pada kegiatan Distribusi Sediaan Farmasi Bulan…………………… dari Gudang Obat
UPT Puskesmas Takisung yang di serahkan oleh :

Nama : Rusmayanti
NIP : 19850318 201406 2 003
Jabatan : Asisten Apoteker UPT Puskesmas Takisung

Ke Pustu / Polindes : ………………………………………………

Yang di terima oleh :
Nama :………………………………………..
NIP :………………………………………..
Jabatan :……………………………………….

Demikian berita acara serah terima obat-obatan dan bahan medis habis pakai ini kami buat untuk
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

…………………… ………………………
NIP. NIP.