BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT RUSAK DAN OBAT KADALUARSA (EXP DATE)

Nomor : ……../………/………/……../……

Pada hari ini …….. Tanggal ………. Bulan ........Tahun …………………………...

Yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :
1. Nama : Pustu
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( I )

2. Nama : UPTD
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

Telah menyerahkan :
a. Pihak Pertama (I) menyerahkan kepada Pihak Kedua (II) berupa obat-obatan yang rusak dan
kadaluarsa (Exp date) daftar obat terlampir
b. Pihak Kedua (II) menerima obat-obatan yang rusak dan kadaluarsa (Exp date) tersebut.
.

Demikian Berita Acara Serah Terima Obat Rusak dan Obat Kadaluarsa( EXP Date) ini kami buat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ………………………
Kepala UPTD Kepala PUSTU
( Pihak Kedua) …………………………………
( Pihak Pertama )

…………………………. ………………………….
NIP. ……………………………… NIP. ………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KASONGAN II
Alamat : Jl. Srikaya Kelurahan Kasongan Lama Kode Pos 74411

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT RUSAK DAN OBAT KADALUARSA (EXP DATE)
Nomor : 442 / /UPTD Kec. KNHR.3/IV/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Sebelas Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas
Yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :
1. Nama : dr. Agnes Nissa Paulina
NIP : 19781118 200904 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas Kasongan II
Instansi : UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas Kasongan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( I )

1. Nama : Harliana,S.Farm.Apt
NIP : 198806112014020002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

Telah menyerahkan :
a. Pihak Pertama (I) menyerahkan kepada Pihak Kedua (II) berupa obat-obatan yang rusak dan
kadaluarsa (Exp date) daftar obat terlampir
b. Pihak Kedua (II) menerima obat-obatan yang rusak dan kadaluarsa (Exp date) tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Obat Rusak dan Obat Kadaluarsa( EXP Date) ini kami buat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 11 April 2018

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir

Yang menerima, Puskesmas Kasongan II
( Pihak Kedua) ( Pihak Pertama )

Harliana,S.Farm.Apt dr. Agnes Nissa Paulina

NIP198806112014020002 NIP 19781118 200904 2 001