TINGKAT PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARBAIS
Arbais, Distrik Pantai Barat, Email: puskesmasarbais@gmail.com

SURAT BUKTI KELUAR

Nomor :

Pada hari ini …….. tanggal ………. Bulan ………….. tahun…………… kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Yasrianti Luta,SKM

NIP : 19870215 202010 2 001
Jabatan : Penanung Jawab Program Malaria
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama yang menyerahkan barang.

2. Nama :
NIK :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua yang menerima barang.

Pihak Pertama menyerahkan kelambu kepada Pihak kedua dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Lokasi Jumlah Keterangan

Penerimaan
1 Kelambu berinsektisida

Demikian surat bukti keluar ini dibuat dengan benar dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ……………… 2023

Pihak Kedua, Pihak Pertama
Kepala ….. (Penanggung Jawab Prog. Malaria)
(Ka. Kampung/TOGA/TOMA) Puskesmas Arbais

…………………….. YASRIANTI LUTA,SKM

………………….
NIP.19870215 202010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARBAIS
Arbais, Distrik Pantai Barat, Email: puskesmasarbais@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :

Pada hari ini …….. tanggal ………. Bulan ………….. tahun…………… kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Yasrianti Luta,SKM

NIP : 19870215 202010 2 001
Jabatan : Penanggung Jawab Program Malaria
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama yang menyerahkan barang.
2. Nama :
NIK :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua yang menerima barang.

Pihak Pertama menyerahkan kelambu kepada Pihak kedua dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Lokasi Jumlah Keterangan

Penerimaan
1 Kelambu berinsektisida

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan benar dan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ……………… 2023

Pihak Pertama, Pihak Kedua
Yang menyerahkan Yang menerima barang
(PJ Prog. Malaria Puskesmas) (Ka. Kampung/TOGA/TOMA)

Yasrianti Luta,SKM ………………….

NIP.19870215 202010 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Arbais

…dr. Endah Purwaningtyas ……

NIP. 19860903 202010 2 001