KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS

JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : STEFANUS IMBIRI

NIK : 9171021607720001
Alamat : JL.MANALAGI POLIMAK II ASRI RT.001 RW.007, ARDIPURA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Laptop Disabilitas Laptop ASUS A416JAO Intel I5-1035G1 RAM 4+4GB SSD 256GB 14" 1 Unit

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MARMUT RUMAKIEK

NIK : 9171022202690005
Alamat : JL.MANALAGI I POLIMAK II ASRI RT.001 RW.007, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Bass Elektrik Bass Elektrik Yamaha 434 plus Amplifier 1 Set

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : JOIKE MAIDHAR

NIK : 9171011605770002
Alamat : JL.DIGUL DOK V ATAS RT.004 RW.002, MANDALA, JAYAPURA UTARA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 MIDI Virtual Keyboard MIDI Virtual Keyboard Home Studio 1 Unit

2 Speaker Speaker Flat Monitor Home Studio 1 set 2 Unit

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : SEM AYOMI

NIK : 9171020909640002
Alamat : JL.MANALAGI POLIMAK II ASRI RT.001 RW.007, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Keset Kaki Kain Keset kaki dari bahan kain 30 Pcs

2 Sapu Lidi Sapu lidi 15 Pcs

3 Kemoceng Tali Rafiah Kemoceng dari bahan tali rafiah 15 Pcs

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AKNES INUR

NIK : 9171025511690002
Alamat : JL.MANALAGI POLIMAK II ASRI RT.001 RW.007, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Beras Beras 20 kg 1 karung
2 Minyak Goreng Minyak Goreng Minyak Kita 1 liter 1 karton
3 Telur Telur 2 rak 2 rak
4 Supermie Supermie 1 dus 1 dus
5 Gula Pasir Gula Pasir 1 kg 6 kg
6 The Celup Teh Celup Kotak 6 kotak
7 Sarden Sarden Botan 425 gr 6 pcs
8 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Putih 370 gr 3 pcs
9 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Coklat 370 gr 3 pcs
10 Garam Garam Kapal 250 gr 5 pcs
11 Masako Masako renceng 4 renceng
12 Susu Bubuk Susu Bubuk Dancow Putih Sachet 1 renceng
13 Susu Bubuk Susu Bubuk Dancow Coklat Sachet 1 renceng
14 Milo Milo Sachet 1 renceng
15 Kopi ABC Kopi ABC Mocha 2 renceng
16 Cappucino Cappucino Sachet 2 renceng
17 Kopi Kapal Api Kopi Kapal Api Special Kecil 12 bungkus
18 Biskuit Biskuit Sari Gandum 1 pak
19 Biskuat Biskuat Macan 1 pak
20 Energen Energen Sachet 3 renceng
21 Ajinomoto Ajinomoto Penyedap 10 bungkus

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : RISKA DJUMADI

NIK : 9171025707730006
Alamat : JL.MANALAGI POLIMAK II ASRI RT.001 RW.007, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Gerobak Gerobak Besar 1 unit
2 Teh Celup Teh Celup Kotak 6 kotak
3 Kopi ABC Kopi ABC Mocha 5 renceng
4 White Coffe Luwak White Coffe 5 renceng
5 Milo Milo Sachet 5 renceng
6 Goodday Goodday Cappucino sachet 3 renceng
7 Pop mie Pop mie 1 karton
8 Termos Es Termos Es 10L 1 pcs
9 Pop ice Pop ice sachet 5 renceng
10 Jas jus Jas jus sachet 10 renceng
11 Aqua Galon Aqua Galon 1 pcs
12 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Putih 370 gr 2 kaleng
13 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Coklat 370 gr 2 kaleng
14 Kopi Bubuk Kopi Kapal Api Besar 1 bungkus
15 Gula Pasir Gula Pasir 1 kg 3 kg
16 Gelas Plastik Gelas Plastik 1 pak
17 Plastik Es Plastik Es Sirup 1 pak
18 Sedotan Sedotan plastik 1 pak

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUSMIATI
NIK : 9171025010580001
Alamat : JL.MANALAGI POLIMAK II ASRI RT.001 RW.007, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Alat Bantu Alat Bantu Walker 1 unit

2 Kasur Kasur Olympic uk. 14x90x190 1 unit
3 Bantal Bantal Papan dan Bantal Guling 1 set
4 Seprei Seprei Kasur uk. 14x90x190 1 pcs
5 Selimut Selimut Tebal 1 pcs
6 Beras Beras 5 kg 2 pcs
7 Minyak Goreng Minyak Goreng Bimoli 1 liter 1 pcs
8 Telur Telur 1 rak 1 pcs
9 Supermie Supermie 1 dus 1 dus
10 Gula Pasir Gula Pasir 1 kg 2 pcs
11 The Celup Teh Celup Kotak 2 kotak
12 Sarden Sarden Botan 425 gr 2 pcs
13 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Putih 370 gr 1 pcs
14 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Coklat 370 gr 1 pcs

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ALEXANDER DWEMANSER

NIK : 9171020504820002
Alamat : JL.MANALAGI POLIMAK II RT.001 RW.004, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Pinang Pinang 1 hoki

2 Sirih Sirih 1 kantong
3 Kapur Kapur Sirih 1 kantong
4 Plastik Kapur Plastik Kapur 1 pak
5 The Celup Teh Celup Kotak 6 kotak
6 Kopi ABC Kopi ABC Mocha Sachet 6 renceng
7 Luwak White Coffe Luwak White Coffe Sachet 5 renceng
8 Milo Milo Sachet 5 renceng
9 Goodday Cappucino Goodday Cappucino Sachet 3 renceng
10 Popmie Pop mie 1 karton
11 Termos Termos Es Lionstar 20 L 1 pcs
12 Pop ice Pop ice sachet 5 renceng
13 Jas jus Jas jus sachet 10 renceng
14 Aqua Galon Aqua Galon 1 pcs
15 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Putih 370 gr 2 kaleng
16 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Coklat 370 gr 2 kaleng
17 Kopi Kapal Api Kopi Kapal Api Besar 1 bungkus
18 Gula Pasir Gula Pasir 1 kg 3 kg
19 Susu Kaleng Gelas Plastik 1 pak
20 Plastik Es Sirup Plastik Es Sirup 1 pak
21 Sedotan Sedotan plastik 1 pak

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : CLIF RICHARD BUDI DIMARA

NIK : 9171021903880008
Alamat : JL.ARDIPURA I RT.002 RW.002, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Beras Beras 5 kg 2 karung

2 Minyak Goreng Minyak Goreng Bimoli 1 liter 3 pcs
3 Telur Telur 2 rak 1 pcs
4 Supermie Supermie 1 dus 1 karton
5 Gula Pasir Gula Pasir 1 kg 2 pcs
6 The Celup Teh Celup Kotak 6 kotak
7 Sarden Sarden Botan 425 gr 3 pcs
8 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Putih 370 gr 2 pcs
9 Susu Kaleng Susu Bendera Kaleng Coklat 370 gr 2 pcs

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : RONALD D RUMKOREM

NIK : 9171031211820006
Alamat : JL. SAMP TEMBOK KNTR BINA MARGA RT. 003 RW. 001, ASANO, ABEPURA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Hp Disabilitas Hp Samsung Galaxy A13 6/128 1 Unit

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : YANTO EDUARD LAZARUS FONATABA

NIK : 9171012612930001
Alamat : PASIFIK INDAH II RT.006 RW.001, TANJUNG RIA, JAYAPURA UTARA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Kaca Pembesar Kaca Pembesar Low Vision 20 Diatri 1 Unit

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MIRYAM KONSTANTINA IMBIRI

NIK : 9171025311790009
Alamat : JL.MANALAGI POLIMAK II ASRI RT.001 RW.007, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;

No Nama Barang Uraian Quantity

1 Mesin Ketik Braille Mesin Ketik Braille merk Perkins 1 Unit

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS
JALAN SALEMBA RAYA NOMOR 28 JAKARTA PUSAT 10430 TELEPON 3100438
LAMAN: http//www.kemsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : /4.4/BS.01.02/12/2022

1. Nama : NURSYAMSU
NIP : 197506062009121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Direktorat Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : HERDINA DIMARA

NIK : 9171025803730001
Alamat : JL.MANALAGI POLIMAK II ASRI RT.001 RW.007, ARDIPURA, JAYAPURA SELATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
PERTAMA bantuan ATENSI berupa;
No Nama Barang Uraian Quantity
1 Keset Kaki Kain Keset kaki dari bahan kain 20 Pcs

2 Sapu Lidi Sapu lidi 10 Pcs

3 Kemoceng Tali Rafiah Kemoceng dari bahan tali rafiah 10 Pcs

4 Pinang Paket Pinang, Sirih, Kapur dan Plastik Kapur 1 Paket

Selanjutnya PIHAK KEDUA memanfaatkan barang tersebut dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…....................... ….......................
Mengetahui,

….....................