Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN
Jl. Harapan Mulia Barat No.1 Telp. 4251018, 4244277, 42801847, Fax. 42801846
JAKARTA Kode pos : 10650

LAPORAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DI..................................................................


BULAN :...................................................

No. NAMA TANGGAL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH

Mengetahui Koordinator........................................

(..............................................................................)

Anda mungkin juga menyukai