PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Urip Sumohardjo No. 269 Telp. (0411)453202 Fax. 442978 Makassar 90231

BERITA ACARA

Pada hari ini ............. tanggal ........... bulan .......... tahun dua ribu dua puluh yang
bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :

1. N a m a : .......................................................
Jabatan : Ketua Tim evaluasi belanja bantuan hibah
2. N a m a : .......................................................
Jabatan : sekretari tim evaluasi belanja bantuan hibah
3. N a m a : .......................................................
Jabatan : Anggota
4. N a m a : .......................................................
Jabatan : Anggota
5. N a m a : .......................................................
Jabatan : Anggota
6. N a m a : .......................................................
Jabatan : Anggota

Telah melakukan evaluasi terhaap keabsahan dan kelengkapan persyaratan

permohonan bantuan belanja hibah, sesuai dengan Surat Masjid Nurul Muhammad
Madallo Desa Tarowang Kecamatan Galesong Selatan Kabupaten Takalar
Nomor :............................... tanggal ................................... perihal proposal permohonan
bantuan dana, berdasarkan hasil penilitian secara administrasi sebagaimana yang
dipersyaratkan dalam peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 14 tahun 2016 tentang
perubahan kedua atas peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor : 32 tahun 2011
Tentang Pedoman Pemberian Hibah yang bersumber dari anggaran pendapatan dan
belanja daerah dan peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 58 Tahun 2016 tentang
cara penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan , pertanggungjawaban dan pelaporan
serta monitoring dan evaluasi belanja hibah bantuan sosial yang bersumber dari anggaran
pendapatan dan belanja daerah Provisnsi Sulawesi Selatan, tim evaluasi belanja hibah
Biro Kesejahteraan Setda Provinsi Sulawesi Selatan dinyatakan lengkap dan
tujuanpenggunannya telah sesuai dengan yang dipersyaratkan.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh masing-masing ketua,
sekretaris, dan anggota untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Evaluasi Belanja Hibah

Biro Kesejahteraan Setda Provinsi Sulsel

1. ............................. (KETUA) 1. ............................

2. ............................ (SEKRETARIS) 2. ............................

3. ............................ (ANGGOTA) 3. ............................

4. ............................ (ANGGOTA) 4. ............................

5. ............................ (ANGGOTA) 5. ............................

6. ............................ (ANGGOTA) 6. ............................

 LEMBAR VERIFIKASI PERMOHONAN HIBAH SARANA
PERIBADATAN

PARAF PETUGAS NAMA SARANA PERIBADATAN

NOMOR SURAT

TANGGAL SURAT

SKPD BIRO KESEJAHTERAAN SETDA PROV. SULSEL

SURAT PERMOHONAN AWAL DITANDATANGANI KETUA DAN SEKRETARIS

SERTA STEMPEL PENGURUS/PANITIA DIKETAHUI PEMERINTAH SETEMPAT

PROPOSAL LATAR BELAKANG, MAKSUD DAN TUJUAN, JADWAL KEGIATAN.

RENCANA KEGIATAN (RKA), PENUTUP

SURAT KETERANGAN DOMISILI SARANA RUMAH IBADAH DARI PEMERINTAH

SETEMPAT

FOTOKOPI SK PENGURUS/PANITIA DIKETAHUI OLEH PEMERINTAH SETEMPAT

FOTOKOPI KTP PENGURUS KETUA DAN SEKRETARIS YANG MASIH BERLAKU

FOTOKOPI REKENING BANK ATAS NAMA SARANA RUMAH IBADAH

GAMBAR RENCANA/KONSTRUKSI BANGUNAN ATAU DOKUMEN LAINNYA

YANG SEJENIS

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT (materai 6000)

SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNGJAWAB ATAS PENGGUNAAN DANA

HIBAH (materai 6000)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA GANDA UNTUK KEGIATAN YANG

SAMA (materai 6000)

FAKTA INTEGRITAS (materai 6000)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAPORKAN KEGIATAN (materai 6000)

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) DITERBITKAN OLEH MENDAGRI,

GUBERNUR, ATAU BUPATI/WALIKOTA, KEMENTRIAN AGAMA

FOTO DOKUMENTASI LOKASI SARANA IBADAH

HASIL EVALUASI

(Lengkap/Tidak Lengkap)