PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NAGARI..........................................
KECAMATAN............................................
KABUPATEN PESISIR SELATAN

BERITA ACARA
Nomor: .........................................

Tentang

PENETAPAN HASIL SELEKSI WAWANCARA CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA NAGARI ...................
KECAMATAN ..............
KABUPATEN PESISIR SELATAN TAHUN 2018

Pada hari ini ........ Tanggal .................. bulan Februari Tahun ..............................,
Panitia Pemungutan Suara Nagari............................mengadakan rapat Pleno yang dipimpin
oleh Ketua dan dihadiri oleh Anggota Panitia Pemungutan Suara
Nagari.................................yang namanya disebutkan sebagai berikut:

1. Ketua PPS
2. Anggota PPS
3. Anggota PPS

Berdasarkan :

1. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pembentukan dan
Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dan Penyelenggaraan Pemilihan Umum
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 36 Tahun
2018;
2. Pembahasan dalam Rapat Pleno.

Panitia Pemungutan Suara Nagari ............................. pada Waktu....................,

menetapkan Hasil Seleksi Wawancara Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara Nagari ............................... Kecamatan ......................... Kabupaten

Pesisir Selatan Tahun 2019, dengan Lampiran Daftar Nama Calon Anggota Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana terlampir merupakan bahagian yang

tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.

1
Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan hari dan tanggal tersebut di atas, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................Tanggal,..................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NAGARI ............................
KECAMATAN ........................

1. .................................. KETUA 1. .....................

2. .................................. ANGGOTA 2. .....................

3. .................................. ANGGOTA 3. ......................