V.

KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

.
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut: FORMULIR PERUBAHAN/PENDAFTARAN
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN SOSIAL
DATA TERPADU PROGRAM PENANGANAN FAKIR MISKIN
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i.
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. RAHASIA
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j.
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. I. PENGENALAN TEMPAT
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 1. Provinsi 6. Alamat
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d.
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l.
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e.
2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1))
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m.
3. Kecamatan 8. Nama KRT
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n.
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g. o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o.
10 gram emas) 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga
2. a. Jumlah nomor HP aktif yang dimiliki oleh seluruh anggota rumah tangga : ………. buah a.
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
b. Jumlah TV layar datar minimal 30 inch yang dimilki rumah tangga : ………. buah b. Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur
1. Tanggal pencacahan :
3. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut:
a. Lahan 1. Ya, ..................... m2 2. Tidak a. / 2. Nama pencacah : .....………......................
Tanggal Bulan
Kode
Tahun
( ......................................... )
Tanda Tangan Pencacah
b. Rumah di tempat lain b. 3. Tanggal pemeriksaan : Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
3. Ya 4. Tidak
4. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): 4. Nama pemeriksa : ( .......................................... )
a. d. Babi d. .....………...................... Kode Tanda Tangan Pemeriksa
a. Sapi
5. Hasil pencacahan rumah tangga: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
b. Kerbau b. e. Kambing/Domba e. 1. Selesai dicacah dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Rumah tangga tidak ditemukan
c. Kuda c.
3. Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada ( ......................................)
4. Bagian dari rumah tangga di dokumen PBDT2015.FKP Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
5. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2. Tidak à (R.6)

b. Jika “Ya” (R.5a = 1), isikan: III. KETERANGAN PERUMAHAN

Jumlah Tempat/Lokasi Omset usaha perbulan 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) a.
pekerja Usaha yang ditempati: 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
Nama No. urut ART 1) < 1 juta 3) 5 – <10 juta .
1. Ada 3. Tanah negara
(Sesuai di Blok IV Kol (1) ) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) (Orang) 2. Tidak ada 2) 1 - < 5 juta 4) ≥ 10 juta b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri b.
(1) (2) (3) (4) (5) 2. Milik orang lain 4. Lainnya
2. Luas lantai ……… m2
1) …...…............………………………….. .……………………….................................................
3. Jenis lantai terluas: 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
2) …...…............………………………….. .………………………................................................. 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
3) …...…............………………………….. .………………………................................................. 4a. Jenis dinding terluas: 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman bambu 7. Lainnya a.
6. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: kawat 5. Batang kayu
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
1. Ya 2. Tidak
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak b. 03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 04. Genteng tanah liat 08. Bambu
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah
1. Ya 2. Tidak c. h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. b.
BPJS Kesehatan/Jamkesmas
6. Jumlah kamar tidur: ……… kamar
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
7. Sumber air minum: 2 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
Rincian 7-14 untuk Wanita Usia Subur (WUS) usia 15-49 tahun yang berstatus kawin/nikah
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
7. No. urut ART (Sesuai di Blok IV Kol (1) ) 12. Tempat pelayanan KB: 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
1. RS Pemerintah 5. Praktek Bidan 04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya
8. Usia kawin pertama: 2. RS Swasta 6. Puskesmas/Poskesdes/Polindes 8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli
a. Suami a. 3. Klinik Utama/Pratama 7. Pustu/Pusling/Bidan Desa
4. Praktek Dokter 8. Lainnya 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. .
b. Istri b.
13. Apakah ingin punya anak lagi? 1. 450 watt
b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
9. Kepesertaan KB: 1. Ya, segera (kurang dari 2 tahun) 2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran b.
1. Ya 2. Tidak à (R.14) 2. Ya, kemudian (lebih dari 2 tahun) 4. Gas kota/biogas 7. Arang
10. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik
3. Tidak ingin punya anak lagi 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
(STOP) 3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah

Sekretariat TNP2K 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada à (R.12)
Direktorat Jenderal Penanganan Fakir Miskin
Kementerian Sosial Republik Indonesia Jl. Kebon Sirih No. 14 Jakarta Pusat 10110 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
Jl. Salemba Raya No. 28 Jakarta Pusat 10430 Telp. : (021) 3912812 2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Telp/ Fax : (021) 3161574 Fax : (021) 3912511
Email : pokjapdt@kemsos.go.id Email : info@tnp2k.go.id 12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
Website : http://www.kemsos.go.id Website : www.tnp2k.go.id 2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
* Coret yang tidak sesuai
 RAHASIA
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI_ ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS

kartu UNTUK Penyakit
Status KOL (8) = dalam WANITA USIA kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
Hubungan Nomor Hubungan Jenis
perkawinan 2 atau 3 , identitas Jenis Lapangan
Kartu 10-49 TAHUN menahun Partisipasi Jenjang dan Kelas
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA dengan urut dengan kelamin cacat Bekerja/membantu usaha dari Status
Keluarga 0. Tidak memiliki dan KOL (8) = 2 sekolah jenis tertinggi
No. kepala keluarga kepala Kepe- Ijazah bekerja selama pekerjaan kedudukan
Umur (KK) di 1. Akta Kelahiran pendidikan yang dalam
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK rumah keluarga milikan tertinggi seminggu yang lalu utama
Urut 1. Laki- (Tahun) akta/buku rumah 2. Kartu Pelajar Status tertinggi yang pernah/
yang dimiliki pekerjaan
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan tangga kehamilan pernah/ sedang
laki nikah atau tangga ini 4. KTP utama
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 8. SIM sedang diduduki 1. Ya, .... jam
2. Perem- akta cerai 1. Ya diduduki 2. Tidak à Stop
(Isikan (Isikan puan (Isikan (Isikan
(Isikan
1. Ya (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan KODE) (Isikan (Isikan KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) 2. Tidak yang Sesuai) KODE) KODE) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
2.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
3.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
4.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
5.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
6.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
7.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
8.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
9.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
10.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada à BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:
2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat Tempat Tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama Sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga: nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 0. Tidak 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
tangga 2. Istri/suami 3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB Kode Kolom 18 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. Istri/suami 3. Anak 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
3. Anak 4. Menantu ditunjukkan 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
4. Menantu 5. Cucu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
5. Cucu 6. Orang tua/ 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/ sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/ sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar