FORM RUTA.

VERIFIKASI DAN VALIDASI

DATA TERPADU JAWA TENGAH

Tanggal Verval :............................................... Saya menyatakan telah melaksanakan verval

Nama Petugas Verval: .............................................. sesuai prosedur
Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat:
1. Ditemukan 2. Tidak ditemukan ( .......................................................)
1. NAMA KRT : ......................................................................................................................................................................

2. KABUPATEN/KOTA :..................................................................... 3. KECAMATAN: ..............................................................

5. ALAMAT LENGKAP :..................................................................... 4. DESA/KELURAHAN: ......................................................

6. DUSUN :..................................................................... 7. RT .................. 8. RW ........................

KEPEMILIKAN ASET
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset sbagai berikut : Jumlah
Jumlah i. Emas/Perhiasan senilai 10gr 1. Ya 2. Tidak
a. Tabung gas 5,5 / lebih 1. Ya 2. Tidak j. Komputer/laptop 1. Ya 2. Tidak
b. Lemari es/Kulkas 1. Ya 2. Tidak k. Sepeda 1. Ya 2. Tidak
c. AC 1. Ya 2. Tidak l. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak
d. Pemanas Air 1. Ya 2. Tidak m. Mobil 1. Ya 2. Tidak
e. Telepon Rumah 1. Ya 2. Tidak n. Perahu 1. Ya 2. Tidak
f. Ponsel 1. Ya 2. Tidak o. Motor Tempel 1. Ya 2. Tidak
g. Smartphone 1. Ya 2. Tidak p. Perahu Motor 1. Ya 2. Tidak
h. TV 1. Ya 2. Tidak q. Kapal 1. Ya 2. Tidak
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
a. Lahan 1. Ya 2. Tidak b. Rumah di tempat lain 1. Ya 2. Tidak
3. Rumah tangga memiliki sendiri aset sbagai berikut :
Jumlah Jumlah
a. Sapi 1. Ya 2. Tidak d. babi 1. Ya 2. Tidak
b. Kerbau 1. Ya 2. Tidak e. Kambing / Domba 1. Ya 2. Tidak
c. kuda 1. Ya 2. Tidak f. Unggas 1. Ya 2. Tidak
PENGELUARAN & PENDAPATAN
1. Jumlah pengeluaran RUTA (semua anggota rumah tangga) dalam sebulan :
a. Rp 0 - 400.000 b. Rp 400.001 - 800.000 c. Rp 800.001 - 1.200.000
d. Rp 1.200.001 - 1.600.000 e. Rp 1.600.001 - 2.000.000 f. > Rp 2.000.000
2. Jumlah pendapatan RUTA (semua anggota rumah tangga yang bekerja) dalam sebulan :
a. Rp 0 - 400.000 b. Rp 400.001 - 800.000 c. Rp 800.001 - 1.200.000
d. Rp 1.200.001 - 1.600.000 e. Rp 1.600.001 - 2.000.000 f. > Rp 2.000.000
3. Pengeluaran kebutuhan makan lebih besar dari setengah total pengeluaran ? 1. Ya 2. Tidak

4. Ada Pengeluaran untuk membeli pakaian dalam 1 Tahun terakhir ? 1. Ada 2. Tidak Ada

5. Pernah khawatir tidak makan/pernah tidak makan dalam setahun terakhir ? 1. Ya 2. Tidak

PERUMAHAN
1 a. Status Bangunan 1. Milik Sendiri 3. Bebas Sewa 5. Lainnya
2. Kontrak/Sewa 4. Dinas
2
b. Jika Status Bangunan berkode 1, luas bangunan m
c. Status Lahan 1. Milik Sendiri 2. Milik Orang Lain 3. Tanah Negara 4. Lainnya
2
d. Jikas Status Lahan berkode 1, luas lahan m
e. Bukti Kepemilikan lahan 1. SHM 3. Letter D 5. Tidak
2. Letter C 4. Surat Keterangan Desa
2
2. Luas lantai m
3. jenis lantai terluas 1. Marmer/granit 5. Kayu/papan kualitas tinggi 9. Tanah
2. Keramik 6. Semen/bata merah
3. Parket/vinil/permadani 7. Bambu
4. Ubin/tegel/teraso 8. Kayu/papan kualitas rendah
 FORM RUTA. 2
4 a. Jenis Dinding terluas 1. Tembok 3. Kayu 5. Batang kayu
2. Plesteran anyaman 4. Anyaman bambu 6. Bambu
bambu/Kawat
b. Jika 4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah

5a. Jenis Atap Terluas 1. Beton/genteng beton 4. Genteng tanah liat 7. Sirap
2. Genteng keramik 5. Asbes 8. Bambu
3. Genteng metal 6. Seng 9. Jerami/ijuk/daun/rimba

b. Jika 5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah

6. a. Pondasi Rumah 1. Ada 2. Tidak Ada

b. Kondisi Struktur Bangunan 1. baik 2. Rusak Sebagian 3. Rusak berat
c. Ada Jendela 1. Ada 2. Tidak Ada

7. Jumlah Kamar Tidur .......................... buah

8a. Sumber Air Minum 1. Air kemasan bermerk 5. Sumur bor/pompa 9. Mata air tak terlindung
2. Air isi ulang 6. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
3. Leding meteran 7. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
4. Leding eceran 8. Mata air terlindung 12.Lainnya

b. Cara Memperoleh Air Minum 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli

9 a . Sumber Penerangan Utama 1. Listrik PLN 2. Listrik Non PLN 3. Bukan Listrik

b. Jika 8a Berkode 1, daya terpasang 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. >2.200 watt
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. tanpa meteran

c. Jika 8a Berkode 1, No. ID Pelanggan

d. Status Kepemilikan Listrik 1. Milik Sendiri 2. Menumpang tetangga

10. Bahan Bakar / Energi Utama 1. Listrik 4. Gas Kota/biogas 7. Arang

Untuk Memasak 2. Gas > 3kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak dirumah

11a. Penggunaan Fasilitas Buang Air Besar (BAB) 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak

b. Jenis kloset 1. Leher angsa 2. Plengsengan 3. Cemppluk/cubluk 4. Tidak pakai

c. Tempat Pembuangan Akhir Tinja 1. Tangki 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut

2. SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3. Lubang tanah 6. Lainnya

12. Koordinat Latitide ................... Longitude ......................

KERENTANAN STUNTING
1. a. Apakah Ada Ibu Hamil ? 1. Ada 2. Tidak Ada

b. Usia Ibu Hamil 1. > 35tahun 2. 21- 35 tahun 3. < 21 tahun

2. Apakah ada Balita 1. Ada 2. Tidak Ada

3. Apakah ada Baduta 1. Ada 2. Tidak Ada

4. Jumlah anak 1. Satu (1) 2. Dua (2) 3. lebih dari 3

5. Jarak Usia Baduta/Balita 1. < 2 tahun 2. 2 tahun 3. > 2 tahun

12. Keikutsertaan BANSOS (Centang Apa Saja Yang Didapat)
a. Pusat RTLH Air Listrik Jamban
b. Provinsi RTLH Air Listrik Jamban
c. Kabupaten / Kota RTLH Air Listrik Jamban
d. Desa RTLH Air Listrik Jamban
e. Lainnya RTLH Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS
Air Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS
Listrik Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS
Jamban Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS
 FORM IDV. 1
DATA INDIVIDU
NAMA :

NIK :

KK :
ART 1 ART 2 ART 3 ART 4 ART 5
1 Status keberadaan Anggota Rumah Tangga
1. Tinggal di RUTA 3. Tidak tinggal di Ruta/pindah
2. Meninggal 4. ART baru
5. Tdk ditemukan
1. KRT 5. Cucu
Hubungan dengan kepala 2. Istri/Suami 6. Orangtua/mertua
2
rumah tangga 3. Anak 7. Pembantu
4. Menantu 8. Lainnya
1. Kepala Keluarga 5. Cucu
Hubungan dengan kepala 2. Istri/Suami 6. Orangtua/mertua
3
keluarga 3. Anak 7. Pembantu
4. Menantu 8. Lainnya
4 Tempat Lahir

5 Tanggal Lahir

6 Jenis Kelamin 1. laki-laki 2. Perempuan

1. Belum Kawin 3. Cerai hidup

7 Status perkawinan
2. Kawin/nikah 4. Cerai mati
0. Tidak
Kepemilikan akta / buku
8 1. Ya, dapat ditunjukkan
nikah atau akta cerai
2. Ya, tidak dapat ditunjukkan

9 Tercantum dalam KK 1) Ya 2) Tidak

0) tidak memiliki 3) KTP

10 Kepemilikan kartu identitas 1) Akta kelahiran 4) SIM
2) Kartu pelajar

12 Status Kehamilan 1) Ya 2) Tidak

13 Tanggal Kehamilan & Usia Kehamilan

14 Jenis Disabilitas
0. Tidak disabilitas 8. Rungu, Wicara & Fisik
1. Fisik 9. Rungu, Wicara, Netra & Fisik
2. Netra 10. Disabilitas Intelektual
3. Rungu 11. Mantan penderita gangguan jiwa
4. Wicara 12. Fisik & Mental
5. Rungu & wicara 13. Mental (Gangguan Jiwa)
6. Netra & Fisik 14. Mental & Intelektual
7. Netra, Rungu & Wicara 15. Fisik, Mental & Intelektual
 FORM IDV. 2
ART 1 ART 2 ART 3 ART 4 ART 5
15 Penyakit Kronis / menahun
0. Tidak Ada 5. Diabetes
1. Hipertensi 6. TBC
2. Rematik 7. Stroke
3. Asma 8. kanker atau Tumor ganas
4. Masalah Jantung 9. Lainnya ( Gagal ginjal, paru - paru flek dan
sejenisnya)
0. Tidak / belum sekolah
16 Partisipasi sekolah 1. Masih sekolah
2. Tidak bersekolah lagi
1. Disabilitas
2. Ekonomi
Alasan tidak sekolah 3. ABH (Anak Berhadapan Hukum)
17
(usia 7-18th) 4. Nikah dini
5. Anak Punk/Anak Jalana
6. Sudah lulus SMA/Perguruan Tinggi
18 Jenjang dan jenis pendidikan yang pernah atau sedang diduduki
0. Tidak sekolah 7. M. Tsanawiyah
1. SD/SDLB 8. Wustha (pesantren setara SMP)
2. Paket A 9. SMA / SMK / SMALB
3. M. Ibtidiyah 10. Paket C
4. Ula (pesantren setara SD) 11. M. Aliyah
5. SMP / SMPLB 12. Ulya (pesantren setara SMA)
6. Paket B 13. Perguruan tinggi
19 Kelas tertinggi yang pernah atau sedang diduduki
0. Tidak sekolah 7. Kelas 1 SMP 14. Semester 2
1. Kelas 1 SD 8. Kelas 2 SMP 15. Semester 3
2. Kelas 2 SD 9. Kelas 3 SMp 16. Semester 4
3. Kelas 3 SD 10. Kelas 1 SMA 17. Semester 5
4. Kelas 4 SD 11. Kelas 2 SMA 18. Semester 6
5. Kelas 5 SD 12. Kelas 3 SMA 19. Semester 7
6. Kelas 6 SD 13. Semester 1 20. Semester 8
0. Tidak punya ijazah 4. D1 / D2 / D3
Ijazah tertinggi yang pernah 1. SD / sederajat 5. D4 / S1
20
dimiliki 2. SMP / sederajat 6. S2 / S3
3. SMA / sederajat

21 Status bekerja 1) Ya 2) Tidak

(Jika YA, Lanjut pertanyaan 21, 22, 23)

22 Lapangan usaha dari pekerjaan utama

0. Tidak bekerja
1. Pertanian tanaman padi
dan palawijaya
2. Hortikultura
3. Perkebunan
4. Perikanan tangkap
5. Perikanan budidaya
6. Peternakan
7. Kehutanan & pertanian
lainnya
08. Pertambangan /penggalian
09. Industri pengolahan
10. Listrik dan gas
11. Bangunan / konstruksi
12. Perdagangan
13. Hotel dan Rumah Makan
14. Transportasi dan Pergudangan
15. Informasi dan komunikasi
16. Keuangan dan asuransi
17. Jasa pendidikan
18. Jasa kesehatan
19. Jasa kemasyarakatan, pemerintahan &
perorangan
20. Pemulung
21. Lainnya
 FORM IDV. 3
ART 1 ART 2 ART 3 ART 4 ART 5
23 Status kedudukan dalam pekerjaan utama

0. Tidak bekerja 4. Buruh / karyawan / pegawai swasta

1. Berusaha sendiri 5. PNS / TNI / Polri / BUMN / BUMD /
2. Berusaha dibantu Anggota Legislatif
buruh tidak tetap / 6. Pekerja bebas pertanian
tidak dibayar 7. Pekerja bebas non pertanian
3. Berusaha dibantu 8. Pekerja keluarga / tidak dibayar
buruh tetap / dibayar
24 Jenis Keterampilan yang dibutuhkan
0. Tidak ada 10. Pertukangan bangunan
1. Pertukangan kayu 11. Bahasa
2. Perbengkelan 12. Pertanian
3. Las 13. Peternakan / perikanan
4. Elektronika 14. Pengolahan hasil pertanian
5. Tata boga 15. Tangkap ikan dengan kapal
6. Tata busana 16. Website
7. Komputer 17. Kerajinan kreatif
8. Digital marketing 18. Kewirausahaan
9. Perhotelan 19. Service AC

1. Program Sembako
2. KIP (Kartu Indonesia Pintar)
25 Bansos Pusat
3. KIS (kartu Indonesia Sehat)
4. PKH (Program Keluarga Harapan)

1. KJS (kartu Jateng Sejahtera)

26 Bansos Provinsi 2. KUBE (Kelompok Usaha Bersama)
3. PBI Provinsi

Bansos 1. PBI Kab/Kota

27
Kab/Kota 2. Lainnya

1. Dana Desa
28 Bansos Desa
2. Lainnya

1. KUR (Kredit Usaha Rakyat)

2. BPJS Mandiri
29 Bansos Lainnya 3. Asuransi Kesehatan
4. BPJS PPU (Pekerja Penerima Upah)
5. Lainnya

Catatan:
Kolom Bansos ( 25 s.d 29 ) sesuai dengan NIK Penerima Bansos
Apabila jumlah Anggota Rumah Tangga lebih dari 5, bisa menambahkan form verval