Nama Petugas :
.. .. .. .. ..
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Berusaha sendiri
2. Berusaha dibantu pekerja tidak tetap/
pekerja keluarga/tidak dibayar
8 12 3. Berusaha dibantu pekerja tetap dan
dIbayar
4. Buruh/karyawan/pegawai
5. Pekerja bebas di pertanian
6. Pekerja bebas di nonpertanian
7. Pekerja keluarga/tidak dibayar
DIISI JIKA STATUS PEKERJAAN (No. 8) Uang: Uang: Uang: Uang: Uang:
BERKODE 1,4,5, ATAU 6
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
1
Berapakah pendapatan/penghasilan/
9 14.a gaji/upah bersih yang Anda terima
Barang: Barang: Barang: Barang: Barang:
selama sebulan terakhir dari pekerjaan
ini?
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2
Nama ART 5 Tahun ke Atas
No
No Pertanyaan
Pertanyaan
.. .. .. .. ..
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
CATATAN
3
DATA
MENCERDASKAN BANGSA