KUISIONER KEMISKINAN

Perkenalkan kami Program Studi Pendidikan Geografi Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan Universitas Sebelas Maret mengadakan Kuliah Kerja Lapangan 2. Sehubungan
dengan hal tersebut, maka kami bermaksud untuk melakukan wawancara kuisioner kepada
Bapak/Ibu/Saudara/I selaku warga yang tinggal di wilayah setempat. Kuisioner tersebut
memuat informasi mengenai keterangan tempat tinggal dan informasi data keluarga. Oleh
karena itu, kami memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk melakukan pengisian
kuisioner tersebut guna memperoleh informasi yang dibutuhkan dalam Kuliah Kerja Lapangan
2. Hasil dari penelitian ini murni digunakan untuk kepentingan akademis dan ilmu
pengetahuan. Demikian yang dapat kami sampaikan. Terima kasih atas perhatian dan
kerjasama yang Bapak/Ibu berikan
No Komponen Indikator

1. Desa
Nama Desa:
Kecamatan:
Kota/Kabupaten:

Tanggal :

Kelompok :

Pewancara :

Pencatat :
 A. Data Responden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Apakah (...)
kegiatan Berapa jumlah penghasilan perbulan yang diperoleh dari bekerja
No. Pendidikan Pekerjaan
Hub. Jenis Status utama selama 1 bulan terakhir
Urut Nama ART Umur (tahun
KK Kelamin Kawin selama satu 1 2 1 2
ART sukses)
minggu
terakhir? Utama Sampingan Utama Sampingan

01. 1 Rp Rp

02. Rp Rp

03. Rp Rp

04. Rp Rp

05. Rp Rp

06. Rp Rp

07. Rp Rp

08. Rp Rp

09. Rp Rp

10.
Rp Rp
A.3
1. Kepala Keluarga (KK)
2. Istri AA.8
A.4 A.6 A.7 11. Bekerja/membantu mendapatkan penghasilan 7. Sakit A.9.1 dan A.9.2
3. Anak 1. Laki-Laki 1. Belum Kawin 0-17 tahun 1. PNS/TNI/POLRI (Jabatan dan Golongan)
4. Orang Tua 22. Mencari Kerja 8. Lainnya,…………….
3. Perempuan 2. Kawin 3. Sekolah 2. Pensiunan 6. Buruh Bangunan
5. Cucu 3. Cerai hidup 3. Pegawai Swasta 7. Buruh Srabutan
6. Lainnya,………………….. 4. Mengurus Rumah Tangga
4. Cerai Mati 5. Pensiun 4. Pedagang 8. Buruh Pabrik
6. Tinggal di rumah/menganggur 5. Wiraswata/Pengusaha 9. Petani
 Sekolah Laki-laki Perempuan

SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi (PT)
Jumlah

B. Gizi dan Kesehatan

B.1.1 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah Ya, karena...

terjadi kekurangan bahan makanan Tidak
selama lebih dari satu bulan?
B.1.2 Beras
Apa makanan pokok yang sering anda Ubi kayu/singkong,tapioka,gaplek
konsumsi? Ketela
Jagung
B.1.3 Setiap hari
Intensitas mengkonsumsi Lebih dari tiga kali
daging/susu/ayam dalam satu minggu Kurang dari tiga kali
Tidak pernah
B.1.4 Satu kali
Dua kali
Intensitas makan dalam sehari
Tiga kali
Lebih dari tiga kali
B.1.5 Satu stel
Intensitas membeli pakaian baru dalam Dua stel
setahun Tiga stel
Lebih dari tiga stel
B.1.6 Dari mana sumber air utama untuk Air kemasan
kebutuhan memasak? Ledeng sampai rumah
 Ledeng eceran
Pompa
Sumur terlindungi
Sumur tidak terlindungi
Mata air terlindungi
Mata air tidak terlindungi
Air sungai
Air hujan 1
Lainnya
B.1.6 Air kemasan
Ledeng sampai rumah
Ledeng eceran
Pompa
Sumur terlindungi
Dari mana sumber air utaa untuk
Sumur tidak terlindungi
kebutuhan mandi/mencuci?
Mata air terlindungi
Mata air tidak terlindungi
Air sungai
Air hujan
Lainnya
B.1.7 Kayu bakar
Arang
Bahan bakar yang digunakan untuk
Minyak tanah
memasak sehari-hari
Gas
Lainnya
B.1.8 Jamban sendiri
Jamban bersama
Fasilitas buang air besar
Jamban umum
Tidak ada
B.1.9 Tangki septik
Tempat Pembuangan Akhir Tinja Tanpa tangki septik
Tidak punya
B.2.1 Apakah rumah tangga anda selalu Tidak pernah
mendapatkan pelayanan kesehatan Kadang-kadang dapat
 baik medis (dokter, mantri) maupun Ya, selalu dapat
tradisional(dukun, belian) ketika ada Tidak pernah ada yang sakit dalam 12
anggota rumahtangga yang sakit? bln terakhir

B.2.2 Dokter
Jika ya, pelayanan kesehatan dari Mantri
mana? Dukun
Lainnya, sebutkan....
B.2.3 Apakah rumah tangga anda terdapat Ya
orang difabel Tidak

C. Tempatat Tinggal & Kekayaan

Materi

C.1.1 Tunggal tidak bertingkat

Tunggal bertingkat
Gandeng dua tidak bertingkat
Jenis bangunan tempat tinggal?
Gandeng banyak tidak bertingkat
Gandeng banyak bertingkat
Lainya, sebutkan....
C.1.2 Keramik/marmer/granit
Ubin/tegel/teraso
Semen/bata merah
Jenis lantai terluas? Kayu/papan
Bambu
Tanah
Lainnya, sebutkan...
C.1.3 Genteng
Beton
Jenis atap rumah Seng
Asbes
Lainnya, sebutkan...
C.1.4 Bambu
Kayu berkualitas rendah
Jenis dinding rumah Kayu berkualitas tinggi
Tembok diplester
Tembok tanpa diplester
C.1.5 Milik sendiiri
Apakah status kepemilikan rumah? Menempati
Menyewa/mengontrak
C.1.6 Mobil
Apakah rumah tangga anda memiliki Sepeda motor
kendaraan pribadi Sepeda
Lainya, sebutkan...
C.1.7 Mesin cuci
Televisi
Barang elektronik yang dimiliki?
Kulkas
(boleh melingkari lebih dari satu)
Parabola
Lainya, sebutkan...
C.1.8 Listrik non PLN
Listrik PLN meteran
Sumber penerangan rumah
Listrik PLN tanpa meteran
Bukan Listrik

D. Pekerjaan dan Penghasilan

D.1.1 Guru/PNS
Karyawan swasta
Buruh
Pekerjaan kepala rumah tangga
Petani/pekebun
Nelayan
Lainnya, sebutkan...
D.1.2 <Rp. 3.500.000
Besar penghasilan kepala rumah tangga Rp 2.500.000 – Rp. 3.500.000
(rata-rata) / bulan >Rp. 1.500.000
 E. Lingkungan Ekonomi

E.1.1 11 Free lain/ganti rugi

1. Dagang
.
2. Free Kayu 12 Honor Pengurus Kampung
3. Gaji PNS atau Swasta 13 Pertanian (Sayur, Kopi, Ternak,
Tambak)
4. Dukungan Keluarga

5. Karet 14 Ikan( Dari sungai atau danau)

6. Rotan 15 Gaharu

7. Sarang Burung 16 Berburu

8. Kayu 17 Hasil hutan lainnya

9. Kerajinan Tangan 18 Pelayanan(Tukang, bengkel dll)

10. Kios/Warung/Toko 19 Lainnya
E.1.2 1
Ada berapa jenis pendapatan
Lebih dari 1
Responden

E.1.3 Tidak ada yang tetap

Apakah Pendapatan Tersebut Ya, ada yang tetap
merupakan pendapatan tetap

E.1.4 Tidak ada persediaan (tidak berladang,

Berapa lama persediaan beras atau
padi anda akan dapat bertahan untuk atau gagal panen)
bulan-bulan ke depan? Sempat ada persediaan, tapi tidak
cukup sampai panen saat ini

E.1.5 Kadang-kadang kami tidak bisa beli

Jika tidak sempat memiliki persediaan
beras atau persediaan tidak cukup
sampai panen saat ini, apakah rumah
tangga anda selalu bisa membeli
beras?
beras
Kami bisa beli beras walaupun sulit
Kami selalu bisa beli beras tanpa
kesulitan
Kami memiliki persediaan yang cukup
sampai panen berikutnya