PELAPORAN

AGEN/E-WARONG PENYALUR PROGRAM SEMBAKO (BRI)

KABUPATEN PATI

  Kepada Yth :  
  Kepala DinsosP3AKB Kab. Pati
  Jl. Ki Jurumertani No. 1
Pati
  Nama Agen/E-Warong : SITI KHALIMATUL AMINAH  
  Nomor HP : 082300029744  
  Nama Pemilik : SITI KHALIMATUL AMINAH  
Alamat : DS.TAMBAHAGUNG RT 03/02
   
Telah melaksanakan kegiatan transaksi komoditas Program Sembako untuk Keluarga Penerima Manfaat
  pada:
  Bulan : ……………………... 2021  
  Dengan komoditas sebagai berikut  
   

No Komoditas Satuan Harga Beli dari Harga Jual kepada

Kualitas Komoditas
penyalur (per satuan) KPM (per satuan)
1 Rp. Rp.

2 Rp. Rp.

3 Rp. Rp.

4 Rp. Rp.

5 Rp. Rp.

6 Rp. Rp.

 
Telah melaksanakan Rekap Jumlah Transaksi Sukses dan Transaksi Gagal dengan jumlah total .............................
Keluarga Penerima Manfaat (KPM) pada Bulan/Periode : ………………………. 2020.
Dengan rincian sebagai berikut:

A. Transaksi Sukses Pencairan Program Sembako (Jumlah .................... KPM )

Total Komoditas Total Uang yang Sukses

No Komoditas Satuan Harga Jual ke perKPM
yang disalurkan Dibelanjakan Seluruh KPM
1 Rp. Rp.
2 Rp. Rp.
3 Rp. Rp.
4 Rp. Rp.
5 Rp. Rp.
6 Rp. Rp.
B. Transaksi Gagal Pencairan Program Sembako (Jumlah .................... KPM )

No Keterangan/Alasan Gagal Pencairan Jumlah Catatan

1 Saldo Nihil (0)
2 Kartu Hilang
3 Kartu Rusak
4 Lupa PIN
5 Penyeban Lainya

Rekapitulasi tersebut diatas telah melalui pengecekan oleh Pendamping Bansos Pangan Kecamatan dan
menyatakan bahwa rekapitulasi yang dilaporkan sesuai dengan keadaan lapangan.

......................, ............................. 2021

TKSK / Pendamping E-Warong

(............................................) (SITI KHALIMATUL AMINAH )

 LEMBAR TRANSAKSI SUKSES PROGRAM SEMBAKO KABUPATEN PATI TAHUN 2020

NAMA E-WARONG : SITI KHALIMATUL AMINAH

ALAMAT : DS. TAMBAHAGUNG RT 03/02
PERIODE BULAN PENCAIRAN : ………………..…………..

NO NAMA KPM NOMOR KARTU COMBO ALAMAT

TTD
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Des/Kel)
1     Tambahagung,
Tambahagung,
2    
Tambahagung,
3    
Tambahagung,
4    
Tambahagung,
5    
Tambahagung,
6    
Tambahagung,
7    
Tambahagung,
8    
Tambahagung,
9    
Tambahagung,
10    
Tambahagung,
11    
Tambahagung,
12    
Tambahagung,
13    
Tambahagung,
14    
Tambahagung,
15    
Tambahagung,
16    
Tambahagung,
17    
Tambahagung,
18    
Tambahagung,
19    
Tambahagung,
20    
Tambahagung,
21
Tambahagung,
22
Tambahagung,
23
Tambahagung,
24
Tambahagung,
25
Tambahagung,
26
Tambahagung,
27
Tambahagung,
28
Tambahagung,
29
NO NAMA KPM NOMOR KARTU COMBO ALAMAT
TTD
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Des/Kel)
Tambahagung,
30
Tambahagung,
31
Tambahagung,
32
Tambahagung,
33
Tambahagung,
34
Tambahagung,
35
Tambahagung,
36
Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,
NO NAMA KPM NOMOR KARTU COMBO ALAMAT
TTD
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Des/Kel)
Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,
NO NAMA KPM NOMOR KARTU COMBO ALAMAT
TTD
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Des/Kel)
Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

Tambahagung,

20
Pendamping / TKSK E-Warong

(………………………………………………) (SITI KHALIMATUL AMINAH)

 LEMBAR TRANSAKSI GAGAL PROGRAM SEMBAKO KABUPATEN PATI TAHUN 2021

NAMA E-WARONG : SITI KHALIMATUL AMINAH

ALAMAT : DS.TAMBAHAGUNG RT 03/02
PERIODE BULAN PENCAIRAN : ……………………..

KETERANGAN/ALASAN GAGAL PENCAIRAN TTD

NO NAMA KPM NOMOR KARTU COMBO ALAMAT
(Cukup memberi tanda (√))
Lainya
Saldo Kartu Kartu Lupa
(Harus di Jabarkan
Nihil (0) Hilang Rusak PIN
   (wajib diisi)  (wajib diisi) (RT/RW dan Des/Kel)  alasan)
1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
11        
12        
13        
14        
15        
16        
17        
 KETERANGAN/ALASAN GAGAL PENCAIRAN TTD
NO NAMA KPM NOMOR KARTU COMBO ALAMAT
(Cukup memberi tanda (√))
Lainya
Saldo Kartu Kartu Lupa
(Harus di Jabarkan
Nihil (0) Hilang Rusak PIN
   (wajib diisi)  (wajib diisi) (RT/RW dan Des/Kel)  alasan)

JUMLAH

......................, .................................... 2021

Pendamping / TKSK E-Warong

(…………………………………………………….) ( SITI KHALIMATUL AMINAH )