PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI
INSTALASI RADIOLOGI INSTALASI RADIOLOGI

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Ruangan : Ruangan :

No Jenis Pemeriksaan Biaya No Jenis Pemeriksaan Biaya

1 THORAX Rp. 1 THORAX Rp.
2 CRANIUM Rp. 2 CRANIUM Rp.
3 BNO Rp. 3 BNO Rp.
4 Rp. 4 Rp.
5 Rp. 5 Rp.
6 Rp. 6 Rp.
7 Rp. 7 Rp.
8 Rp. 8 Rp.
9 Rp. 9 Rp.
10 Rp. 10 Rp.
TOTAL BIAYA, TOTAL BIAYA,

Muara Beliti, - - 2021 Muara Beliti, - - 2021

Petugas Radiologi Petugas Radiologi

(...........................) (...........................)

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI
INSTALASI RADIOLOGI INSTALASI RADIOLOGI

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Ruangan : Ruangan :

No Jenis Pemeriksaan Biaya No Jenis Pemeriksaan Biaya

1 THORAX Rp. 1 THORAX Rp.
2 CRANIUM Rp. 2 CRANIUM Rp.
3 BNO Rp. 3 BNO Rp.
4 Rp. 4 Rp.
5 Rp. 5 Rp.
6 Rp. 6 Rp.
7 Rp. 7 Rp.
8 Rp. 8 Rp.
9 Rp. 9 Rp.
10 Rp. 10 Rp.
TOTAL BIAYA, TOTAL BIAYA,

Muara Beliti, - - 2021 Muara Beliti, - - 2021

Petugas Radiologi Petugas Radiologi

(...........................) (...........................)
 PEMERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK / TINDAKAN MEDIK / DIAGNOSTIK / TINDAKAN MEDIK /
PESERTA JKN / ASKES PESERTA JKN / ASKES

Harap dapat dilakukan pemeriksaan penunjang Diagnostik / Harap dapat dilakukan pemeriksaan penunjang Diagnostik /
tindakan medik terhadap penderita ini : tindakan medik terhadap penderita ini :

Nama :................................................................. Nama :.................................................................

No Kp. Askes :................................................................. No Kp. Askes :.................................................................
Hub. Kel : P / I / S / A/* Hub. Kel : P / I / S / A/*
Diagnosa :................................................................. Diagnosa :.................................................................

Pemeriksaan penunjang diagnostik / tindakan medik yang Pemeriksaan penunjang diagnostik / tindakan medik yang
akan dilakukan : akan dilakukan :

........................................................................................ ........................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................

Muara Beliti,............................................ Muara Beliti,............................................

Dokter/Poliklinik/Ruangan...................... Dokter/Poliklinik/Ruangan......................

(dr.........................................) (dr.........................................)

Catatan :*) Coret yang tidak perlu Catatan :*) Coret yang tidak perlu
Lampirkan pada paket II/ Lampirkan pada paket II/
Paket III atau canggih Paket III atau canggih

PEMERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSTIK / TINDAKAN MEDIK / DIAGNOSTIK / TINDAKAN MEDIK /
PESERTA JKN / ASKES PESERTA JKN / ASKES

Harap dapat dilakukan pemeriksaan penunjang Diagnostik / Harap dapat dilakukan pemeriksaan penunjang Diagnostik /
tindakan medik terhadap penderita ini : tindakan medik terhadap penderita ini :

Nama :................................................................. Nama :.................................................................

No Kp. Askes :................................................................. No Kp. Askes :.................................................................
Hub. Kel : P / I / S / A/* Hub. Kel : P / I / S / A/*
Diagnosa :................................................................. Diagnosa :.................................................................

Pemeriksaan penunjang diagnostik / tindakan medik yang Pemeriksaan penunjang diagnostik / tindakan medik yang
akan dilakukan : akan dilakukan :

........................................................................................ ........................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................

Muara Beliti,............................................ Muara Beliti,............................................

Dokter/Poliklinik/Ruangan...................... Dokter/Poliklinik/Ruangan......................

(dr.........................................) (dr.........................................)

Catatan :*) Coret yang tidak perlu Catatan :*) Coret yang tidak perlu
Lampirkan pada paket II/ Lampirkan pada paket II/
Paket III atau canggih Paket III atau canggih
 LAPORAN PASIEN BPJS Covid 19
INSTALASI RADIOLOGI

Bulan : Juli 2021

Rawat Inap
Jenis Kelamin
No Nama Tanggal No RM Alamat
Pria Wanita
1 Nn. Nensi Lastari 01-07-2021 011615 Desa Petunang 18 Th
Kec. Muara Beliti

2 Tn. Sutrisno 02-07-2021 009041 Jln. Cempaka 24 Th

Kec. Tugumulyo

3 Tn. Harsono 02-07-2021 011618 Desa P2 Purwodadi 58 Th

Kec. Purwodadi

4 Ny. Dahlia 05-07-2021 011623 Desa P2 Purwodadi 61 Th

Kec. Purwodadi

5 Tn. Rahmoyo 06-07-2021 011626 Ds. Muara Beliti Baru 53 Th

Kec. Muara Beliti

6 Ny. Murniati 06-07-2021 011625 Ds. Muara Beliti Baru 43 Th

Kec. Muara Beliti

7 Tn. Suyanto 06-07-2021 011590 Dsn. III Dwijaya 43 Th

Kec. Tugumulyo

8 An. Nata Yuda 06-07-2021 011581 Ds. Sadar Karya 16 Th

Kec. Purwodadi

9 Ny. Sukarmi 06-07-2021 011591 Desa B Srikaton 59 Th

Kec. Tugumulyo
10 Tn. Sumariyo 06-07-2021 011580 Desa Sadar Karya 59 Th
Kec. Purwodadi

11 An. Alif 06-07-2021 011651 Desa Lb. Ngin 1.11

Kec. Selangit bln

12 Ny. Purwati 07-07-2021 011630 Desa Tegal Rejo 51 Thn

Kec. Tugumulyo

13 Ny. Fransiska 07-07-2021 011632 Desa Mataram 53 Thn

Kec. Tugumulyo

14 Tn. Lambertus Satiyan 07-07-2021 011631 Desa Mataram 53 Thn

Kec. Tugumulyo

15 An. Alzan Zea 08-07-2021 011635 Desa Surodadi 2 Th

16 Tn. Rahmad 08-07-2021 011627 Desa F Trikoyo 48 Thn

Kec. Tugumulyo

17 Tn. Parjono 09-07-2021 011647 Desa Banpres 67 Thn

Kec. Tuah Negeri

18 Ny. Reny Syartika 09-07-2021 011627 Desa F Trikoyo 49 Thn

Kec. Tugumulyo

19 Tn. Pardikin 09-07-2021 011605 Desa wonokerto 61 Thn

Kec. Tugumulyo

20 Ny. Painem 09-07-2021 011604 Desa F Trikoyo 53 Thn

Kec. Tugumulyo

21 Tn. Amrul Husni 10-07-2021 011611 Desa Tegal Rejo 29 Thn

Kec. Tugumulyo
22 Tn. Arief Wahyudi 12-07-2021 011659 Desa Megang Sakti 36 Thn
Kec. Megang Sakti

23 An. Khalisa Safa 12-07-2021 011665 Desa Muara Beliti 4 Thn

Kec. Muara Beliti

24 Ny. Sari Januarti 12-07-2021 011660 Desa Muara Beliti 36 Thn

Kec. Muara Beliti

25 Tn. Efdi 12-07-2021 011653 Desa Megang Sakti 54 Thn

Kec. Megang Sakti

26 Tn. Juarsa 12-07-2021 011654 Desa Muara Beliti 46 Thn

Kec. Muara Beliti

27 Nn. Mesi Lestari 12-07-2021 011615 Desa Petunang 18 Thn

Kec. Muara Beliti

28 An. M.Fasha Ramadhan 12-07-2021 011664 Desa Muara Beliti 8 Thn

Kec. Muara Beliti

29 Tn. Fauzan Azka 12-07-2021 011663 Desa Muara Beliti 36 Thn

Kec. Muara Beliti

30 Ny. Murniwati 12-07-2021 011658 Desa Bumi Rejo 60 Thn

Kec. Tugumulyo

31 An. Ayu Wandira 12-07-2021

32 Tn. Sugeng Riyadi 13-07-2021 011670 Desa Tegal Rejo 67 Thn

Kec. Tugumulyo

33 Tn. Harsono 13-07-2021 011618 Desa P2 Purwodadi 48 Thn

Kec Purwodadi
34 Tn Sutrisno 13-07-2021 009041 Jln. Cempaka 24 Thn
Kec. Tugumulyo

35 Ny. Malena 14-07-2021 011671 Desa Rantau Bingin 79 Thn

Kec. TPK

36 Ny. Rusdiyati 15-07-2021 011675 Desa A. Widodo 56 Thn

37 Ny. Saenati 15-07-2021 011674 Desa Sukorejo 47 Thn

Kec. STL Ulu Terawas

38 Ny. Mujiati 16-07-2021 011679 Dusun 1 A Widodo 30 Thn

39 Ny. Gayantri 16-07-2021 011683 Desa Sumber Agung 43 Thn

Kec. LLG Utara 1

40 Tn. Sahra 16-07-2021 011682 Desa Sumber Agung 43 Thn

Kec. LLG Utara 1

41 Ny. Murniati 17-07-2021 011625 Perum. Paku Alam 43 Thn

Kec. Muara Beliti

42 Tn. Rahmoyo 17-07-2021 011626 Perum. Paku Alam 53 Thn

Kec. Muara Beliti

43 Tn. Lambertus 17-07-2021 011631 Desa Mataram 53 Thn

Kec. Tugumulyo

44 Ny. Fransiska 17-07-2021 011632 Desa Mataram 53 Thn

Kec. Tugumulyo

45 Ny. dr Eis Damayanti 17-07-2021 011686 Jln. Majapahit 36 Thn

Kec. LLG Barat 2
46 An. M. Hisyam 17-07-2021 011688 Jln. Majapahit 7 Thn
Kec. LLG Barat 2

47 Tn. Mgs. Amrullah 17-07-2021 011687 Jln. Majapahit 37 Thn

Kec. LLG Barat 2

48 Tn. Midi Ruslan 19-07-2021 011681 Desa Muara Beliti 59 Thn

Kec. Muara Beliti

49 Ny. Sulasmi 19-07-2021 011691 Desa Sukorejo 45 Thn

50 Tn. Parjono 19-07-2021 011647 Desa Banpres 67 Thn

Kec. Tuah Negeri

51 Tn. Rahmad Susilo 19-07-2021 011627 Desa F Trikoyo 45 Thn

Kec. Tugumulyo

52 Ny. Asiah 19-07-2021 011695 Desa Megang Sakti 53 Thn

Kec. Megang Sakti

53 Ny. Nurhana 19-07-2021 011694 Desa B Srikaton 82 Thn

54 Ny. Murniwati 21-07-2021 011658 Desa Bumi Rejo 60 Thn

Kec. Jayaloka

55 Tn. Juliono 21-07-2021 011697 Desa Jaya Tunggal 75 Thn

Kec. Tuah Negeri

56 Tn. Efdi 21-07-2021 011653 Desa Megang Sakti 54 Thn

Kec. Megang Sakti

57 Tn Sudarto 21-07-2021 Desa Kasgoro

Kec. Ulu terawas
58 Tn. Arief Wahyudi 22-07-2021 011659 Desa Megang Sakti 36 Thn
Kec. Megang Sakti

59 Tn. Fauzan Azka 22-07-2021 011663 Ds. Ma. Beliti Baru 37 Thn
Kec. Muara Beliti

60 Ny. Sari Januarti 22-07-2021 011660 Ds. Ma. Beliti Baru 37 Thn
Kec. Muara Beliti

61 Tn. Juarsa 22-07-2021 011654 Kel. Pasar Muara beliti 46 Thn

Kec. Muara Beliti

62 Tn. Andriansyah 22-07-2021 011705 Jl. Yos Sudarso. 42 Thn

Lubuk Linggau

63 Ny. Okvitalia Sandra 22-07-2021 011706 Jl. Yos Sudarso. 40 Thn

Lubuk Linggau

64 Tn. Rusdi 22-07-2021 011707 Muara Rupit 73 Thn

65 Tn Ardi Efrnta 23-07-2021 011708 Desa B. Srikaton 39 Thn

Kec. Tugumulyo

66 Ny. Siti Rokiyah 23-07-2021 011709 Desa B. Srikaton 34 Thn

Kec. Tugumulyo

67 Tn. Sugeng Riyadi 23-07-2021 011670 Desa D. Tegal Rejo 64 Thn

68 An. Pasha Ramadhan 23-07-2021 011664 Ds. Ma. Beliti Baru 8 Thn
Kec. Muara Beliti

69 An. Khalisa Saka 23-07-2021 011661 Ds. Ma. Beliti Baru 4 Thn
Kec. Muara Beliti
70 Ny. Mujiati 24-07-2021 011579 Desa A Widodo 32 Thn

71 Ny. Dr. Devi Suryandari 26-07-2021 011707 Dusun III L Sidoarjo 31 Thn
Kec. Tugumulyo

72 Tn. Suhud Sumarejo 26-07-2021 011717 Dusun III L Sidoarjo 70 Thn

Kec. Tugumulyo

73 Ny. Neng Supriyani 26-07-2021 011716 Desa Bamasko 47 Thn

74 Tn. Tusiman 26-07-2021 011712 Desa Megang Sakti 49 Thn

Kec. Megang Sakti

75 Ny. Taryem 26-07-2021 011710 Ds. Tegal Rejo 52 Thn

Kec. Tugumulyo

76 Tn. M. Husein 26-07-2021 011715 34 Thn

77 Ny. Reni Novi 26-07-2021 011712 Lubuk Linggau Timur 43 Thn

78 Tn. Deni Herdian 26-07-2021 011714 Jl. Kencana Watervang 46 Thn

Kec. LLG Timur 1

79 Ny. Eis Damayanti 26-07-2021 011686 Jln. Majapahit 36 Thn

Kec. Llg Timur 1

80 Tn. Mgs Amrulah 26-07-2021 011687 Jln. Majapahit 37 Thn

Kec. Llg Timur 1

81 An. M. Hisyam 26-07-2021 011688 Jln. Majapahit 7 Thn

Kec. Llg Timur 1
82 Ny. Fransiska 26-07-2021 011632 Desa G1 Mataram 53 Thn
Kec. Tugumulyo

83 Tn. Agung Perdana 26-07-2021 011718 Kel Pasar Ma. Beliti 35 Thn
Kec. Muara Beliti

84 Ny. Mira Sari 27-07-2021 011726 Desa Megang Sakti 43 Thn

Kec. Megang Sakti

85 Tn. Feri Juliansyah 27-07-2021 011725 Desa Ma. Beliti Baru 37 Thn
Kec. Muara Beliti

86 Tn. Ruslan 27-07-2021 011678 Desa B. Srikaton 62 Thn

87 Tn. Mujiono 27-07-2021 011724 Desa Sukarami 40 Thn

88 Tn. Miskijo 28-07-2021 011725 Desa Karyadadi 73 Thn

Kec. Purwodadi

89 Ny. Asiah 28-07-2021 011694 Desa Marga Puspita 53 Thn

Kec. Megang Sakti

90 Tn. Midi Ruslan 28-07-2021 011681 Desa Ma. Beliti Baru 59 Thn
Kec. Muara Beliti

91 Tn. Anwar Efendi 28-07-2021 011722 Jln. Amula Rahayu 60 Thn

Kec. LLG Selatan 2

92 Ny. Titin Hendrayani 28-07-2021 011727 Jln. Hiba Kencana 47 Thn

Kec. LLG Timur 1

93 An. Naufal 28-07-2021 011728 Jln. Hiba Kencana 16 Thn

Kec. LLG Timur 1
 94 Tn. Juliono 29-07-2021 011692 Dusun 1 75 Th
Kel Jaya Tunggal

95 Ny. Ona 29-07-2021 011726 Desa Tegal Rejo 57 Th

Kec. Tugumulyo

96 Ny. Dahlia Yulianti 29-07-2021 011740 Desa Simpang Gegas 32 Th

Kec. TPK

97 Tn. Rohman 29-07-2021 011729 Desa Muara Kelingi 55 Th

98 Tn. Eddy Susanto 30-07-2021 011745 Tugumulyo 49 Thn

99 Tn. Setio Hardono 31-07-2021 011744 Desa B Srikaton 72 Th

LAPORAN PASIEN BPJS Covid 19

INSTALASI RADIOLOGI
Bulan : Juli 2021
Rawat Jalan
1 Tn. Budi Waluyo 16-07-2021 011685 Desa Sumber jaya 39 Thn
Kec. Sumber Harta
2 Ny. Yenny Ponda 17-07-2021 010541 Desa Ma. Beliti Baru 36 Thn
Kec. Muara Beliti

3 Ny. Endang Liswanti 27-07-2021 011729 Desa Megang Sakti 27 Thn

Kec. Megang Sakti
SIEN BPJS Covid 19
SI RADIOLOGI

Jenis Pemeriksaan Petugas Radiologi Biaya Keterangan

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500
Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500
Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500
Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500
Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500
Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500
Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500
Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
 Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500
Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Lius Pongo Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Mengetahui,
Kepala Ruangan Radiologi

Lius Pongo, Str.Kes

Nip. 19810101 201001 1 036

SIEN BPJS Covid 19

SI RADIOLOGI

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
 Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Herdiansyah Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Mengetahui,
Kepala Ruangan Radiologi

Lius Pongo, Str.Kes

Nip. 19810101 201001 1 036
Mengetahui,
Kepala Ruangan Radiologi

Lius Pongo, Str.Kes

Nip. 1981
Muara Beliti, - -
Administrasi Ru. Radiologi

( Yoga Pratama Putra S.E)

 LAPORAN PASIEN ASKES/BPJS
INSTALASI RADIOLOGI

Bulan :

Jenis Kelamin
No Nama Alamat Ruangan
Pria Wanita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
Kepala Ruangan Radiologi

Lius Pongo, Str.Kes

Nip. 1981
KES/BPJS
LOGI

Jenis Pemeriksaan Biaya Keterangan

Muara Beliti, - -
Administrasi Ru. Radiologi

( Yoga Pratama Putra S.E)

 RADIOLOGI RADIOLOGI
Nama : Umur : Nama : Umur :
Alamat : No RM : Alamat : No RM :
Ruangan : Ruangan :

No Jenis Pemeriksaan Biaya No Jenis Pemeriksaan Biaya

1 THORAX Rp. 1 THORAX Rp.
2 CRANIUM Rp. 2 CRANIUM Rp.
3 BNO Rp. 3 BNO Rp.
4 Hasmad Rp. 4 Hasmad Rp.
5 Rp. 5 Rp.
6 Rp. 6 Rp.
7 Rp. 7 Rp.
8 Rp. 8 Rp.
9 Rp. 9 Rp.
10 Rp. 10 Rp.
TOTAL BIAYA, Rp. TOTAL BIAYA, Rp.

Muara Beliti, - - 2022 Muara Beliti, - - 2022

Petugas Radiologi Petugas Radiologi

(...........................) (...........................)
 LAPORAN PASIEN BPJS Covid 19
INSTALASI RADIOLOGI

Bulan : Agustus 2021

Rawat Inap
Jenis Kelamin
No Nama Tanggal No RM Alamat
Pria Wanita
1 Tn. M. Rusdi 04-08-2021 011705 Desa Muara Rupit 73 Thn

2 Ny. Jumiatun 04-08-2021 011754 Desa Sadar Karya 67 Thn

3 Tn. M. Husein 04-08-2021 011715 Lubuk lInggau 36 Thn

4 Tn. Deni Herdian 04-08-2021 011714 Lubuk lInggau 46 Thn

5 Ny. Reny Novi 04-08-2021 011713 Lubuk lInggau 42 Thn

6 Ny. Lely Hariani 04-08-2021 011742 Desa H Wukirsari 24 Th

Kec. Tugumulyo

7 Ny. Vivi Rita 04-08-2021 011749 Jln. Niken Jaya 36 Thn

Kec. LLG Timur 1

8 Ny. Lia Triana 04-08-2021 011749 Jln. Niken Jaya 42 Thn

Kec. LLG Timur 1
9 Nn. Qinara Zegia 04-08-2021 011758 Jln. Simpang Periuk 17 Th
Kec LLG Selatan 2

10 Tn. Areto Banjiro 04-08-2021 011759 Jln. Niken Jaya 43 Thn

Kec. LLG Timur 1

11 Ny. Lia Lisnawati 04-08-2021 011633 Desa Mataram 27 Thn

Kec. Tugumulyo

12 Ny. Maimunah 05-08-2021 011763 Desa Ma. Beliti Baru 47 Thn

Kec. Muara Beliti

13 Ny. Lesda Miati 05-08-2021 011764 Desa Tanah Periuk 20 Thn

14 Ny. Dina Maryana 05-08-2021 011769 Desa Suro 28 Thn

Kec. Muara Beliti

15 Ny. Ngatinerejo 05-08-2021 011766 Tugumulyo 75 Thn

16 Tn. Apriansyah 05-08-2021 011765 23 Thn

17 Tn. Anwar Efendi 06-08-2021 011722 Jln. Amula Rahayu 60 Thn

Kec. Llg Selatan 2

18 Tn. Griyo Utama 06-08-2021 011722 Desa H. Wukirsari 83 Th

19 Tn. Rohman 09-08-2021 011729 Desa Tugu Sempurna 55 Th

20 Ny. Sundari 09-08-2021 011725 Desa Ketuan 43 Th

21 Nn. Patona 12-08-2021 011769 Desa Ma. Beliti Baru 19 Th

22 Tn. Senpti Arianto 12-08-2021 011775 Jln. Majapahit 48 Th

LubukLinggau

23 Tn. Iwan Cahyadi 12-08-2021 011779 Lubuk Kupang

24 Tn. Zulfahmi Nurdin 12-08-2021 011743 Desa Rejosari 31 Th

25 Tn. Mulkan 13-08-2021 011780 Basko Tuah Negeri 58 Th

26 Tn. Basarudin 13-08-2021 011781 Desa Lubuk Rumbai 53 Th

27 Tn. Ngatinerejo 16-08-2021 011766 Desa V Surodadi 80 Th

28 Ny. Sundariyati 16-08-2021 011768 Desa Ketuan Jaya 43 Th

29 Tn. Apriyansah 16-08-2021 011768 23 Th

30 Ny. Lia Triana 16-08-2021 011757 Graha Silampari 42 Th

Blok B

31 Nn. Qinara Zegia 16-08-2021 011750 Graha Silampari 17 Th

 Blok B

32 An. Rafa Nisa 23-08-2021 011780 2 Th

33 Tn. Wiwiek Apidin 23-08-2021 011791 Desa Leban Jaya 50 Th

Kec. Tuah Negri

34 Tn. Wiwin Saputra 30-08-2021 011805 Desa Ma. Beliti Baru 27 Th

35 Tn. Wahono 31-08-2021 011807 Desa B. Srikaton 56 Th

33
RAN PASIEN BPJS Covid 19
NSTALASI RADIOLOGI

Jenis Pemeriksaan Petugas Radiologi Biaya Keterangan

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS
Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500
Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS
Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Lius Pongo
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Lius Pongo
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Lius Pongo
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Lius Pongo
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Hasmad Rp. 180.000
Herdiansyah
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
 Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Lius Pongo
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Lius Pongo
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Herdiansyah
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500 BPJS

Lius Pongo
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Mengetahui,
Kepala Ruangan Radiologi

Lius Pongo, Str.Kes

Nip. 19810101 201001 1 036
 LAPORAN PASIEN BPJS Covid 19
INSTALASI RADIOLOGI

Bulan : September 2021

Rawat Inap
Jenis Kelamin
No Nama Tanggal No RM Alamat
Pria Wanita
1 Tn. Zainuri 02-09-2021 011809 Desa Talang Ubi 40 Th
Kec. Megang Sakti

2 Tn. Zainuri 13-09-2021 011809 Desa Talang Ubi 40 Th

Kec. Megang Sakti
N PASIEN BPJS Covid 19
TALASI RADIOLOGI

Jenis Pemeriksaan Petugas Radiologi Biaya Keterangan

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Lius Pongo BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Thorax PA Thorax PA Rp. 169.500

Herdiansyah BPJS
Hasmad Rp. 180.000
Rp. 349.500

Mengetahui,
Kepala Ruangan Radiologi

Lius Pongo, Str.Kes

Nip. 19810101 201001 1 036
 LAPORAN PASIEN BPJS
INSTALASI RADIOLOGI

Bulan : Januari 2022

Rawat Inap
Jenis Kelamin
No Nama Tanggal No RM Alamat
Pria Wanita
1 Tn. Arifin 1/3/2022 012076 Desa Simpang Gegas 60 Thn

2 Tn. Nawi 1/18/2022 013010 Pasar Muara Beliti 62 Thn

AN PASIEN BPJS
ASI RADIOLOGI

Jenis Pemeriksaan Petugas Radiologi Biaya Keterangan

Thorak AP
Echa Husmita Rp. 82.500 BPJS

Thorak AP
Echa Husmita Rp. 82.500 BPJS

Mengetahui, 31 Januari 2022

Kepala Ruangan Radiologi

Lius Pongo, Str.Kes

Nip. 19810101 201001 1 036
 LAPORAN PASIEN BPJS
INSTALASI RADIOLOGI

Bulan : Februari 2022

Rawat Inap
Jenis Kelamin
No Nama Tanggal No RM Alamat
Pria
1 Tn. Vee Masha 2/7/2022 013050 Desa Tugumulyo 18 Thn
Dwi Martindo L Sidoarjo

2 Tn. Amos Widi 2/8/2022 013052 Desa Megang Sakti

Atmoko

3 Tn. Giantolin 2/9/2022 013061 Desa Sumber Harta

4. Tn. Agus Salim 2/11/2022 013067 Desa Mandi Aur 28 Thn

5 Tn. Ali Husin 2/11/2022 013070 Desa Suro

6 An. Najuna Almuka 2/14/2022 013073 Desa Muara Beliti

7 An. Azzara p 2/16/2022 012078 Desa Petunang

8 Ny. Ika Rahmawati 2/18/2022 013083 Desa I Rejo Sari

AN PASIEN BPJS
ASI RADIOLOGI

Jenis Kelamin
Jenis Pemeriksaan Petugas Radiologi Biaya Keterangan
Wanita
Thorax
Echa Husmita Rp. 82.500 BPJS

Thorax
Lius Pongo Rp. 82.500 BPJS

Wrish Joint
Echa Husmita Rp. 82.500 Umum

Femur, Antebrachi
Echa Husmita Rp. 165.000 Umum

Thorax
Echa Husmita Rp. 82.500 BPJS

Thorax
Echa Husmita Rp. 82.500 BPJS

Thorax
Echa Husmita Rp. 82.500 BPJS

26 Thn Thorax
Echa Husmita Rp. 82.500 BPJS