PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAGUYAMAN PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat : Desa Wonggahu, Kec. Paguyaman Kab. Boalemo Alamat : Desa Wonggahu, Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Email : puskesmaspaguyaman@gmail.com Email : puskesmaspaguyaman@gmail.com

NAMA : .................... ALAMAT : ..................................... NAMA : .............. ALAMAT : .....................................

UMUR : .................... TANGGAL : ..................................... UMUR : .............. TANGGAL : .....................................
NO URAIAN SATUAN BANYAK JUMLAH KET NO URAIAN SATUAN BANYAK JUMLAH KET
1 Pendaftaran Rp. 9.000 Rp. 1 Pendaftaran Rp. 9.000 Rp.
2 Perawatan Rp. 120.000 Rp. 2 Perawatan Rp. 120.000 Rp.
3 Tindakan Rp. 3 Tindakan Rp.
*IVFD Makro set Rp. 56.500 Rp. *IVFD Makro set Rp. 56.500 Rp.
Mikro set Rp. 61.000 Rp. Mikro set Rp. 61.000 Rp.
lepas infus Rp. 8.500 lepas infus Rp. 8.500
*Hecting 1 s/d 5 Rp. 65.000 Rp. *Hecting 1 s/d 5 Rp. 65.000 Rp.
6 s/d 10 Rp. 90.000 Rp. 6 s/d 10 Rp. 90.000 Rp.
*Penjahitan Perjahitan Rp. 5000 Rp. *Penjahitan Perjahitan Rp. 5000 Rp.
*Up hecting Rp. 20.000 Rp. *Up hecting Rp. 20.000 Rp.
*Rawat Luka Kecil Rp. 22.000 Rp. *Rawat LukaKecil Rp. 22.000 Rp.
Sedang Rp. 35.000 Rp. Sedang Rp. 35.000 Rp.
Besar Rp. 60.000 Rp. Besar Rp. 60.000 Rp.
*Kateter Pasang Rp. 75.500 Rp. *Kateter Pasang Rp. 75.500 Rp.
Lepas Rp. 12.500 Rp. Lepas Rp. 12.500 Rp.
*Oksigen/Jam Rp. 4.500 Rp. *Oksigen/Jam Rp. 4.500 Rp.
*Visum Rp. 40.000 Rp. *Visum Rp. 40.000 Rp.
*Nebu Rp. 39.000 Rp. *Nebu Rp. 39.000 Rp.
*Partus Normal Rp. 700.000 Rp. *Partus Normal Rp. 700.000 Rp.
*Perawatan pasca persalinan Rp. 175.000 Rp. *Perawatan pasca persalinan Rp. 175.000 Rp.
*Evakuasi digital plasenta Rp. 62.000 Rp. *Evakuasi digital plasenta Rp. 62.000 Rp.
*Evakuasi manual plasenta Rp. 70.000 Rp. *Evakuasi manual plasenta Rp. 70.000 Rp.
*Jahit luka perineum (jelujur) Rp. 175.000 Rp. *Jahit luka perineum (jelujur) Rp. 175.000 Rp.
Ambulance Ambulance

JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.

Paguyaman.................................. 2023 Paguyaman.................................. 2023
Petugas Petugas

(......................................................) (......................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat : Desa Wonggahu, Kec. Paguyaman Kab. Boalemo Alamat : Desa Wonggahu, Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Email : puskesmaspaguyaman@gmail.com Email : puskesmaspaguyaman@gmail.com

NAMA : .................... ALAMAT : ..................................... NAMA : .............. ALAMAT : .....................................

UMUR : .................... TANGGAL : ..................................... UMUR : .............. TANGGAL : .....................................
NO URAIAN SATUAN BANYAK JUMLAH KET NO URAIAN SATUAN BANYAK JUMLAH KET
1 Pendaftaran Rp. 9.000 Rp. 1 Pendaftaran Rp. 9.000 Rp.
2 Perawatan Rp. 120.000 Rp. 2 Perawatan Rp. 120.000 Rp.
3 Tindakan Rp. 3 Tindakan Rp.
*IVFD Makro set Rp. 56.500 Rp. *IVFD Makro set Rp. 56.500 Rp.
Mikro set Rp. 61.000 Rp. Mikro set Rp. 61.000 Rp.
lepas infus Rp. 8.500 lepas infus Rp. 8.500
*Hecting 1 s/d 5 Rp. 65.000 Rp. *Hecting 1 s/d 5 Rp. 65.000 Rp.
6 s/d 10 Rp. 90.000 Rp. 6 s/d 10 Rp. 90.000 Rp.
*Penjahitan Perjahitan Rp. 5000 Rp. *Penjahitan Perjahitan Rp. 5000 Rp.
*Up hecting Rp. 20.000 Rp. *Up hecting Rp. 20.000 Rp.
*Rawat Luka Kecil Rp. 22.000 Rp. *Rawat LukaKecil Rp. 22.000 Rp.
Sedang Rp. 35.000 Rp. Sedang Rp. 35.000 Rp.
Besar Rp. 60.000 Rp. Besar Rp. 60.000 Rp.
*Kateter Pasang Rp. 75.500 Rp. *Kateter Pasang Rp. 75.500 Rp.
Lepas Rp. 12.500 Rp. Lepas Rp. 12.500 Rp.
*Oksigen/Jam Rp. 4.500 Rp. *Oksigen/Jam Rp. 4.500 Rp.
*Visum Rp. 40.000 Rp. *Visum Rp. 40.000 Rp.
*Nebu Rp. 39.000 Rp. *Nebu Rp. 39.000 Rp.
*Partus Normal Rp. 700.000 Rp. *Partus Normal Rp. 700.000 Rp.
*Perawatan pasca persalinan Rp. 175.000 Rp. *Perawatan pasca persalinan Rp. 175.000 Rp.
*Evakuasi digital plasenta Rp. 62.000 Rp. *Evakuasi digital plasenta Rp. 62.000 Rp.
*Evakuasi manual plasenta Rp. 70.000 Rp. *Evakuasi manual plasenta Rp. 70.000 Rp.
*Jahit luka perineum (jelujur) Rp. 175.000 Rp. *Jahit luka perineum (jelujur) Rp. 175.000 Rp.
Ambulance Ambulance
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.
Paguyaman.................................. 2023 Paguyaman.................................. 2023
Petugas Petugas

(......................................................) (......................................................)