DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA MASKIN NON KUOTA DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR

PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN :

KABUPATEN : BOJONEGORO Polindes :
Kepada Yth : TAHUN : 2018
Kepala Dinas Kesehatan Bojonegoro
di - Bojonegoro
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Kesehatan Dasar Peserta Jamkesda non kuota / maskin (KTP)
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Umur BP/UGD/GIG Besaran Jasa
NO TANGGAL NAMA NO K K / KTP ALAMAT Total Tarif TT.Pasien
L P I/KIA Retribusi Pelayanan
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
 Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
BOJONEGORO, …………………. 2018
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Petugas Pelayanan

dr Tutik Aiatun
NIP : 19730427 200212 2 004
MASKIN NON KUOTA DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR

TT. Petugas
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA MASKIN NON KUOTA DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR
PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN
KABUPATEN : BOJONEGORO PUSKESMAS
Kepada Yth : TAHUN
Kepala Dinas Kesehatan Bojonegoro
di - Bojonegoro
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Kesehatan Dasar Peserta Kartu Jamkesda.
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Umur BP/UGD/GIG Besaran Jasa
NO TANGGAL NAMA NO KARTU JAMKESDA ALAMAT Total Tarif
L P I/KIA Retribusi Pelayanan
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000
 Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 5,000

BOJONEGORO, ………………….
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Petugas Pelayanan
MASKIN NON KUOTA DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR
:
; NGUMPAKDALEM
: 2017

TT.Pasien TT. Petugas

BOJONEGORO, …………………. 2017
Petugas Pelayanan
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS / KIS DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR
PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN :
KABUPATEN : BOJONEGORO PUSKESMAS ; NGUMPAKDALEM
Kepada Yth : TAHUN : 2016
Kepala Dinas Kesehatan Bojonegoro
di - Bojonegoro
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Kesehatan Dasar Peserta Jamkesda
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
UMUR Besaran Jasa
NO TANGGAL NAMA NO KARTU JAMKESDA/KTP ALAMAT JENIS TINDAKAN Total Tarif TT.Pasien
L P Retribusi Pelayanan
 BOJONEGORO, …………………. 2016
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Petugas Pelayanan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI.

NIP: 19790604 201001 2 003
NGUMPAKDALEM

TT. Petugas
…………………. 2016
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM TINDAKAN JAMKESDA MASKIN NON KUOTA DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR
PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN :
KABUPATEN : BOJONEGORO PUSKESMAS ; NGUMPAKDALEM
Kepada Yth : TAHUN : 2018
Kepala Dinas Kesehatan Bojonegoro
di - Bojonegoro
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Kesehatan Dasar Peserta JAMKESDA Non kuota / KTP
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM ……………….
Umur Besaran Jasa
NO TANGGAL NAMA NO KARTU PESERTA ALAMAT JENIS TINDAKAN Total Tarif TT.Pasien TT. Petugas
L P Retribusi Pelayanan

BOJONEGORO, …………………. 2018

Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Petugas Pelayanan
 DAFTAR TINDAKAN KUNJUNGAN UMUM BAYAR DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
POLI : LABORATORIUM BULAN : ……………. TAHUN

Umur Besaran Jasa

NO TANGGAL NAMA ALAMAT JENIS TINDAKAN Total Tarif
L P Retribusi Pelayanan
Keterangan : Mohon ditulis dengan lengkap identias dan tindakan pasien.
NGAN UMUM BAYAR DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
: 20………….

TT.Pasien TT. Petugas

 DAFTAR TAGIHAN KLAIM TINDAKAN JAMKESDA MASKIN NON KUOTA DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR
PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN
KABUPATEN : BOJONEGORO PUSKESMAS
Kepada Yth : TAHUN
Kepala Dinas Kesehatan Bojonegoro
di - Bojonegoro
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Tindakan Kesehatan Dasar Peserta KARTU JAMKESDA non kuota / K T P
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM : LABORATORIUM
Umur Besaran Jasa
NO TANGGAL NAMA NO KARTU PESERTA ALAMAT JENIS TINDAKAN Total Tarif
L P Retribusi Pelayanan
 BOJONEGORO, ………
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Petugas Pelayanan

dr. TUTIK AMINATUN

NIP : 19730427 200212 2 004
:
; NGUMPAKDALEM
: 2018

TT.Pasien TT. Petugas

BOJONEGORO, …………………. 2018
Petugas Pelayanan
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
( ASKES )
UMUR
N0 TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA DIRUJUK
L P
Jumlah RJTP : Penanggungjawab Faskes
Jumlah dirujuk : Kepala Puskesmas Ngumpakdalem
TT KLAIN
skesmas Ngumpakdalem
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
( JAMKESMAS )
UMUR
N0 TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA DIRUJUK
L P
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
 0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000

Jumlah RJTP : …………………… Penanggungjawab Faskes

Jumlah dirujuk : …………………… Kepala Puskesmas Ngumpakdalem
 LAPORAN PELAYANAN
JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
( JAMKESMAS )

TT KLAIN
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
(BPJS )
UMUR
N0 TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA DIRUJUK
L P
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
Jumlah RJTP : Penanggungjawab Faskes
Jumlah dirujuk : Kepala Puskesmas Ngumpakdalem
TT KLAIN
skesmas Ngumpakdalem
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
( POLRI / TNI )
UMUR
N0 TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA DIRUJUK
L P
Jumlah RJTP : Penanggungjawab Faskes
Jumlah dirujuk : Kepala Puskesmas Ngumpakdalem
TT KLAIN
kesmas Ngumpakdalem
 STATUS PASIEN BARU TANGGAL MASUK
PUSKESMAS
NGUMPAKDALEM UGD PUSKESMAS NGUMPAKDALEM NO REG
OBSERVASI PASIEN UGD < 6 JAM TANGGAL KELUAR

JENIS KUNJUNGAN UMUM / BPJS / ASKES / POLRI / KTP / JAMKESDA JAM DATANG
NONOR IDENTITAS
NAMA : ……………………………………………… UMUR THN / BLN AGAMA
JENIS KELAMIN L P
PEKERJAAN
ALAMAT RT / RW
KECAMATAN : …………………………….
NO HP KABUPATEN : ……………………………..

ANAMNESA :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
KELUHAN UTAMA :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

RPS ( Riwayat Penyakit Sekarang )

………………………………………………………………………………………………………………..
RPD ( Riwayat Penyakit Dahulu )
………………………………………………………………………………………………………………..
RPK Riwayat Penyakit Keluarga )
………………………………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISK :
Kesadaran : Kompos Mentis , Stupor
: Soporo Comutus , Coma
GCS : ……………………………. Kepala : ………………………………………………………….
Suhu : ……………………………. Leher : ………………………………………………………….
Nadi : ……………………………. Dada : ………………………………………………………….
Tensi : ……………………………. Abdumen : ………………………………………………………….
RR : ……………………………. Genetalia : ………………………………………………………….
BB : ……………………………. Eksrimitas Atas : ………………………………………..
Ekstrimitas Bawah : ………………………………………..

DIAGNOSA : ………………………………………………………………………………………………..

PENGEBOTAN
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Dokter Pemberi Advis
………………………………………..

PENERIMA PASIEN

………………………………………………..
 JAM DATANG

N0 :
…………………………….
……………………………..