Nama Pasien Tanggal Lahir / Biaya (Rp) Sesuai Perda
No Tanggal Nomor KK / KTP Nama Kepala Keluarga L/P Diagnosa Alamat Tanda Tangan Umur Retribusi Tindakan Jumlah (Rp) Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000
Mengetahui Karang Dapo, 2018
Tim Verifikasi Jamsoskes Ka. UPT Puskesmas Karang Dapo Dinas Kesehatan Kab. Muratara Kecamatan Karang Dapo