Anda di halaman 1dari 1

JAMSOSKES SUMSEL SEMESTA REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN JAMSOSKES SUMSEL SEMESTA

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA (KEABSAHAN PESERTA)


Nama PPK :
Bulan :

Nama Pasien Tanggal Lahir / Biaya (Rp) Sesuai Perda


No Tanggal Nomor KK / KTP Nama Kepala Keluarga L/P Diagnosa Alamat Tanda Tangan
Umur Retribusi Tindakan Jumlah (Rp)
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000

Mengetahui Karang Dapo, 2018


Tim Verifikasi Jamsoskes Ka. UPT Puskesmas Karang Dapo
Dinas Kesehatan Kab. Muratara Kecamatan Karang Dapo

Lenni Marlina, SKM


Nip NIP. 19820816 201001 2 016

Anda mungkin juga menyukai