SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................................

Umur : ........................................................................................................................(L/P)

Alamat : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

Hubungan keluarga dengan pasien : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan : Menolak Tindakan Rujukan ke ............................................................

Terhadap pasien :

Nama : ................................................................................................................................

Umur : ........................................................................................................................(L/P)

Alamat : ................................................................................................................................

Keluhan : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

Dari penjelasan Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut di atas yang telah saya mengerti
sepenuhnya. Resiko yang terjadi atas penolakan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

.....................................................................

Bidan Yang Membuat Pernyataan

Saksi I Saksi II