LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

BANTUAN MEUBELAIR ASRAMA PONDOK PESANTREN

PONDOK PESANTREN TAHFIDZ NAIMUL QUR’AN
TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : Pondok Pesantren Naimul Qur’an
2. Nama Pimpinan Lembaga : Mochmad Harmuzi, S.Pd.I
3. Alamat Lembaga : Jl. Raya Leuwidamar KM. 05 Ds. Cirende
Kec. Kalanganyar Kab. Lebak Banten
4. Nama Bantuan : Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Pendidikan

Agama dan Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten
Nomor 1.830 tanggal 27 November 2017 dan Surat Perjanjian Nomor 8156 tanggal 28
Desember 2017, telah menerima Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren dengan
nilai nominal sebesar Rp. 18.000.000,- (delapan belas juta Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:

1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana

a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. 18.000.000,-(delapan belas juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. 18.000.000,-(delapan belas juta Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (nol Rupiah).

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Meubelair Asrama Pondok

Pesantren berdasarkan Surat Perjanjian tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Meubelair Asrama Pondok
Pesantren sebesar Rp. 18.000.000,- (delapan belas juta Rupiah) telah kami simpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0 ,- (nol Rupiah)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Bantuan Meubelair
Asrama Pondok Pesantren mengakibatkan kerugian negara maka Saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren

ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.

Lebak, 31 Januari 2018

Pimpinan Pondok Pesantren,

Materai 6.000

( Mochamad Harmuzi, S.Pd.I )

LAMPIRAN
IDENTITAS LEMBABAGA PONDOK PESANTREN

1. copy ijin operasional pon pes

2. copy Piagam Ponpes (Nomor Statistik Ponpes)
3. copy Rekening Bank
 KOP PONDOK PESANTREN
(DENGAN ALAMAT LENGKAP)

BUKU KAS UMUM

BANTUAN MEUBELAIR ASRAMA PONDOK PESANTREN
PONDOK PESANTREN ..................................................
TAHUN ANGGARAN 2017

No.
No. Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
Bukti
1 27/12/2017 Terima Dana Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren Rp. 18.000.000,- Rp. Rp. 18.000.000,-
dari Kanwil Kemenag Provinsi Banten
2 00/01/2018 Rp. Rp. Rp.
3 Rp. Rp. Rp.
4 Rp. Rp. Rp.
5 Rp. Rp. Rp.
6 Rp. Rp. Rp.
7 Rp. Rp. Rp.
8 Rp. Rp. Rp.
9 Rp. Rp. Rp.
10 Rp. Rp. Rp.
JUMLAH Rp Rp Rp

.................., .. .................. 2018

Mengetahui:
Bendahara Pelaksana, Ketua Panitia Pelaksana,

.............................. ...............................
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
 Lampiran

Bukti-Bukti Pengeluaran
Nota Pembelian
Kwitansi
Dll
 KOP PONDOK PESANTREN

(DENGAN ALAMAT LENGKAP)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

BANTUAN MEUBELAIR ASRAMA PONDOK PESANTREN

----------------

TAHUN ANGGARAN 2017

No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

(Rp.) (Rp.)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I Lemari Baju

1. Rp.

2. Rp.

3. Rp.

Sub Total Rp.

II Meja Belajar

1. Rp.

2. Rp.

3. Rp.

Sub Total Rp.

III Kursi Belajar

1. Rp.

2. Rp.

3. Rp.

Sub Total Rp.

IV Tempat Tidur

1. Rp.

2. Rp.

3. Rp.

Sub Total Rp.

GRAND TOTAL Rp. 18.000.000,-

 ........., 27 Desember 2017

Pimpinan

Pondok Pesantren, Bendahara,

............................. .............................